三、医院的诊疗行为（过错）与赵某死亡结果之间的因果关系问题。
1、头皮血肿、面部皮肤破损及骶尾部皮肤破损（褥疮）等事件与患者死亡之间的因果关系。
一审法院认为，因头皮血肿、面部皮肤破损未对赵某造成实质影响，医院的对症处理下，年8月底已经愈合；关于褥疮，医院虽在护理上存在一定过错，但与赵某死亡明显不存在因果关系。故一审法院对赵某住院期间出现的上述情况与其死亡之间不存在因果关系予以确认。
2、气切内套管遗留棉球与患者肺部感染加重以及死亡之间是否存在因果关系。
赵某认为，气切内套管遗留棉球导致其父亲窒息，对身体造成较大损害，导致肺部感染复发、加重,继而发展为感染不可控制，是最终导致其父亲死亡的原因。窒息发生及伴随症状的病史是提供事后诊断的重要资料，但病历未做记载。事发当时父亲大汗淋漓，大便失禁，血压脉氧呼吸心率均有较大变化，此后出现大小便一直失禁，反应迟钝、呕吐、嗜睡、肢体明显肿胀，乳酸值持续增高，痰多且咳痰困难等一系列胃肠道反应症状，出现低钠血症、酸中*等症状，肺部感染复发加重，医院没有及时诊断，没有及时对症用药，导致其父亲丧失了及时治疗和抢救的机会。为此，赵某向一审法院提交汇医院体温单、相应的病程记录、护理记录，证明从现有材料的零星记录中可以拼凑证实患者有相应胃肠症状出现。经质证，医院对上述证据的真实性无异议，但认为赵某患有脑梗塞，脑梗塞是神经系统疾病，神经系统支配很多功能，也会导致大小便失禁等消化系统的一系列症状，不能证明是窒息导致的。事发时确实导致赵某呼吸困难，脉氧降至77%，后来加大吸氧流量，进行吸痰处理，脉氧上升至98%，呼吸平稳，生命体征稳定，当时也无需进行其他特殊处置，棉球事件没有给患者带来明显损害，从之后12月7日、12日、14日、19日的相关检查看，肌酐、肝功能、尿素氮等指标都是正常的。
一审法院认为，医院诊断为脑梗塞、肺部感染、高血压病（Ⅲ期）、2型糖尿病，住院期间一直进行抗感染治疗，并且多次抢救，入重症监护室，在第四次入院治疗时仍诊断为脑梗塞后遗症、肺部感染、切管切开术后、高血压病Ⅲ期、2型糖尿病以及中度贫血、低蛋白血症，继续进行抗感染、吸氧等对症处理。医院的疏忽，在气切内套管内遗留棉球造成赵某短时间内呼吸困难，即一过性缺氧，对于之后的情况，年12月7日以后的有关病程记录显示，患者“神清”、“精神软”、“体温正常”、“律齐”、“少许湿罗音”、“粘痰，量不多”，“监测血糖偏高，但家属拒绝调整降糖降压药物”。直至12月12日，通过查血常规，“提示患者存在炎症，结合其长期卧床，肺部感染可能大，建议查胸部CT了解肺部炎症情况”，但家属拒绝，加用阿莫西林克拉维酸钾抗感染，另电解质提示“低钠低氯血症”，严重时可危及生命，详细情况告知家属，加用生理盐水不能，今日静脉补钠量6.3g；12月15日，血气分析显示患者血钠较前升高，继续维持水电平衡治疗；12月18日，“无发热，痰液较前明显减少”，家属要求予今日停用阿莫西林克拉维酸钾，“建议血常规+CRP、胸部CT了解其肺部炎症情况，同时复查电解质”，但家属拒绝。12月19日，“今晨患者痰液较多”，“考虑肺部感染严重”，遂请呼吸科会诊，建议查血规+CRP、降钙素原、血气分析、痰培养、胸部CT等，加强抗感染，泰能联合左克；痰液较多，不宜吸出，“随时可出现痰液堵塞气道，引起窒息，同时可出现呼吸衰竭，均可危及生命，予告病重”，可能再次呼吸机辅助通气治疗，治疗方案为“泰能联合左克抗感染，沐舒坦化痰，可必特、普米克令舒喷解痉治疗”。根据上述病程记录，12月6日的棉球事件并未对赵某产生明显的损害或不良影响，也无法证明系遗留棉球直接导致12月19日肺部感染加重及最终的死亡结果，赵某自入院以来就诊断为脑梗塞、高血压、糖尿病、肺部感染，尤其是肺部感染的情况一直存在，加上年事已高，病情反复的可能性和风险较大，这从住院期间多次抢救即可看出，且赵某提出的一系列胃肠道反应症状与赵某基础疾病存在较大可能的相关性，因此一审法院无法确认气切内套管遗留棉球与赵某肺部感染加重及最终死亡结果之间存在因果关系（不排除）。医院没有及时诊断，没有及时对症处理，最终其父亲不治，医院在12月12日就提示赵某肺部存在炎症，就已经予以抗感染治疗，且多次建议胸部CT、血常规等检查，但赵云侠及家属未同意，且针对低钠低氯血症予以补钠治疗，12月19日联合呼吸科会诊并予以化痰解痉治疗，可见，医院及时发现了肺部炎症的情况并采取了针对性的治疗措施和建议，赵某的主张没有事实依据，一审法院不予采纳。
3、未及时更换气切套管与患者死亡之间的因果关系。
因医院未能听从呼吸科会诊意见，及时更换气切导管，导致抢救时连接呼吸机失败，在临时更换导管后才连接上呼吸机用于辅助通气，客观上耽误了抢救时间，对赵某的抢救造成了不利影响，因此一审法院采纳0**号技术鉴定书的意见，医院的该过错行为与赵某的死亡结果之间存在一定的因果关系。
4、患者的死亡原因分析。
根据0**号技术鉴定书，省医学会鉴定专家组推断赵某患有基底动脉顶端闭塞所致基尖综合征（脑梗塞的一种类型）的可能性较大，认为临床实践中此类患者常常存在（真性）球麻痹，极易出现误吸而并发肺部感染；赵某高龄，自身存在糖尿病、高血压等基础疾病，感染则更加难以控制，多脏器功能衰竭的出现难以避免，故患者赵某的最终结局应主要与自身疾病的严重性及其自然转归存在相关性。对此，一审法院认为，省医学会根据赵某的病情诊断、治疗情况对其死亡结果做出的分析和判断具有专业性和科学性，一审法院给予尊重并予以采纳。从常理分析，赵某患有脑梗塞、高血压、糖尿病等多种疾病，伴有肺部感染，年龄又高，长期住院卧床治疗，疾病本身及并发症的各种风险加上年事已高带来身体各项机能的弱化、丧失，医院的抢救延误等多种因素结合在一起，导致其最终不治，该结局应主要系其自身疾病自然转归的结果。一审法院认定，赵某自身疾病系其死亡结果发生的最主要原因，与该结果之间存在主要甚至绝大部分因果关系。
四、关于赵某主张的各项损失问题。
本案中，赵某主张住院伙食补助费元（元/天*天）、营养费元（50元/天*天）、护理费元（神经内科住院天*元/天*2人）、交通费元，医院对上述住院天数无异议。一审法院认为，因本案侵权行为的结果是赵某死亡，医院住院治疗所需要的伙食补助、营养补助、护理费及期间所产生的交通费均系赵某的原发疾病所导致，医院的侵权行为无关，非本案损失赔偿范围，故医院均不予认定。
对于其他各项损失，一审法院认定如下：
1、医疗费，原告称，其父亲住医院.65元，购买中药及医嘱白蛋白的费用超过00元，总计花费42万余元，现在就按元主张，因医院的过错导致其父亲死亡，医方应承担全部责任，医院返还全部的医疗费用。医院对赵某主张的医疗费金额无异议，但不同意返还或赔偿。经一审法院询问，赵某表示，因医院存在很多大额错误收费问题，医院退还，但医院拒不退还，其无奈另案起诉至法院。多收的医疗费，医院应退还给其，另外的应当进入赔偿程序。由于另案没有结果，其只好将全部的医疗费提出返还请求。一审法院认为，医院住院治疗，双方形成医疗服务合同关系，医院有权依照国家、地方规定的收费标准收取诊疗及药物费用。医院的诊疗行为存在过错，与赵某的死亡结果之间存在一定的因果关系，但上述损害后果与住院治疗正常收取的医疗费没有关系，也非侵权行为所导致的损失，医院返还或赔偿已支付的医疗费，没有法律依据，一审法院不予认定。医院是否违规收取医疗费用，赵某已另案起诉，一审法院在本案中无法理涉。
2、死亡赔偿金，赵某主张按照省城镇居民人均可支配收入元/年计算5年合计元。医院对城镇标准无异议，但认为不应赔偿。后赵某表示要按市年度城镇居民人均可支配收入元计算。一审法院认为，城镇居民人均可支配收入按照*府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定，因此该赔偿标准应统一按照江苏省公布的统计数据为准，而省年度城镇人均可支配收入为元，一审法院按照该标准计算5年，核定死亡赔偿金为元。
3、丧葬费，赵某主张按照市年度职工月平均工资元计算6个月合计元。一审法院认为，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，该“职工平均工资”应按照*府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。故丧葬费应按省的统计数据标准计算，经一审法院核定为元。
4、亲属为办理丧葬事宜支出的误工、交通、住宿等合理损失，赵某主张元，称没有票据，是统算的。因赵某的主张有法律依据，金额亦不超出正常合理范围，一审法院对该金额予以认定。
5、精神损害抚慰金，原告称，医院的过错程度、侵权行为方式、后果及赔偿能力等因素综合主张元，医院对此不认可。一审法院认为，根据有关司法*策，造成公民死亡的，精神损害抚慰金一般不宜超过元，一审法院据此酌定精神抚慰金元。
6、鉴定费，原告提供鉴定费票据2张，主张元，医院无异议。因鉴医院责任而支出的合理费用，符合法律规定，一审法院予以认定。
综上，一审法院的各项损失合计人民币元。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。一般侵权责任的构成要件包括侵权行为、过错、损害事实和因果关系。医疗损害责任作为一种特殊侵权责任形态，仍要满足以上四个构成要件。否则，医疗损害责任不能成立。本案中，根据一审法院前文分析，医院在医疗活动中的过错包括：病历记载存在遗漏、记载不完整；住院护理不到位；气切内套管遗留棉球；未及时更换气切套管；未提示和告知进行尸检，但前述过错并非都与赵某的死亡结果之间存在因果关系，结合0**号技术鉴定书，一审法院已经排除住院护理不到位与损害之间的因果关系，亦没有认定气切内套管遗留棉球与损害之间的因果关系。鉴于未及时更换气切套管与损害之间存在一定的因果关系，0**号技术鉴定书据此认定构成一级甲等医疗事故，建议医方承担轻微责任，一审法院对此予以采纳，认定侵权责任成立，医院应当对因赵某死亡导致原告的损失承担相应的赔偿责任。对于病历记载方面的过错，一审法院认为，病历资料在诉讼中属于证据，医疗机构不能提供病历资料的后果是承担举证不能的法律后果，并非直接承担赔偿责任，如果该病历资料属于关键证据，缺少该病历就无法进行医疗过错及因果关系鉴定，则应认定因果关系成立，医疗机构因此应承担赔偿责任。若并非关键证据，则不能直接推定因果关系成立而由医疗机构承担赔偿责任。从本案的病历情况看，首先，医院未在病历中记载头皮血肿、面部皮肤破损、褥疮及气切套管遗留棉球的有关情况导致病历不完整，但前述病历资料非本案的关键性证据，遗留棉球事件经双方的确认也得以在技术鉴定书中予以认定，其与损害的因果关系也不能被认定；其次，23-25日的病程记录、死亡记录和死亡病历讨论不能纳入鉴定材料，从而导致鉴定专家组无法对该期间的诊治行为进行评价，根据一审法院的分析，双方对于前述结果的出现都有一定的责任。医院在上述期间继续对赵某进行诊治并于病危时也进行了抢救，但该期间的病程记录是整个诊疗行为的终结部分，重要性不言而喻，此部分病历资料的缺失使得专家鉴定组无法完整的审视和评价整个诊疗行为，也无法对该几日的诊疗行为进行客观评价，医院的抢救行为是否及时、适当及符合诊疗规范进行评价，即无法完整评判抢救行为与死亡结果之间是否存在因果关系，可以说，该部分资料的缺失对医疗事故鉴定的完整性造成了一定的影响，一审法院据此推定该医疗过错与损害之间有一定的因果关系。对于未行尸检方面的过错，一审法院认为，患者就医后死亡不能确定死因或对死因有争议，医疗机构未及时要求进行尸检，致使诊疗行为有无过错或者诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系无法认定，医疗机构应承担相应的不利法律后果。根据一审法院之前的分析，医院对未行尸检存在一定的过错，导致赵某的确切死因无法确定，虽然专家鉴定组已经认定赵某不治与自身疾病的严重性和自然转归有关，一审法院亦结合常理认定患者死亡的最主要原因是自身疾病，但均属在现有资料情况下作出的推论，未行尸检尽管未导致无法鉴定或无法确定过错及因果关系，但对于死亡原因确定的准确性、科学性产生了一定的不利影响，医院应承担相应的不利法律后果，即应承担相应的赔偿责任。综上，结合0**号技术鉴定书建议的“轻微责任”，医院的其他过错与死亡后果之间的因果关系及应承担的相应不利法律后果，医院承担30%的赔偿责任。医院具有全部过错，应承担全部的赔偿责任，无事实与法律依据，一审法院不予采纳。根据赵某的总损失金额，医院应赔偿赵某.6元。
综上，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、医院于本判决生效之日起十日内赔偿赵某人民币.6元。二、驳回赵某的其他诉讼请求。案件受理费人民币元，由赵某负担元，医院负担元。
作者：王绪明