前列腺癌指南（一）
前列腺癌指南（二）
前列腺癌指南（三）
诊断与临床分期
前列腺癌指南（四）
评估预期寿命和健康状况
前列腺癌指南（五）
接上期??
6、治疗
本章回顾了可用的治疗方式，然后分别讨论了各个疾病阶段的治疗。
6.1治疗方式
6.1.1延迟治疗（主动监视/观察等待）
在局部病灶的治疗中，虽然确实有未接受局部治疗而长达25年随访的患者以及OS和CSS终点的数据，但任何有益的治疗必须在预期生命至少为10年的基础上。几个研究在10年随访时显示出稳定的CSS率[82-87％]，对于T1/T2和ISUP等级≤2PCa则为80-95％。在三项超过15年的研究中，CSS分别为80％、79％和58％，两项20年研究的CSS发生率分别为57％和32％。此外，根据年GS分类法，许多被分类为ISUP1级的患者现在将被分类为ISUP2-3级，这表明上述结果应被认为低估了。经汇总的相关数据分析可以发现高分化、中分化和低分化肿瘤患者的10年CSS发生率分别为91％、90％和74％，观察对于65-75岁低风险PCa的男性最有效。
请记住，在预测PCa男性的预期寿命中，合并症比年龄更重要。合并症的增加极大地增加了因非PCa相关原因而死亡的风险，并且对于那些预期寿命较短的男性而言同样如此。在对名年龄65岁且未接受治疗的患者进行的10年随访分析中，大多数CCI得分2的男性在随访10年时死于疾病与机体的竞争，无论其初始年龄是多少。肿瘤的侵袭性对OS几乎没有影响，表明患者可以免于活检和癌症诊断。CCI评分1的男性在随访10年时死亡的风险较低，尤其是对于高度分化或中度分化的病变。这突出了在考虑进行活检之前评估合并症的重要性。
在筛查检测到的局部PCa中，筛查发现肿瘤和实际罹患肿瘤的相差时间可能更大。在15年的随访中，未经筛查的ISUP1-2级的PCa未经治疗的死亡率可能低至7％。因此，约有45％经PSA检测的PCa的男性适合通过强有力的监测计划进行密切随访。有两种不同的保守管理策略旨在减少过度治疗：AS和WW。
6.1.1.1定义
主动监测的目的是避免临床上局部PCa的不必要的治疗，这些患者不需要立即治疗，但同时也为那些最终需要治疗的患者提供正确的治疗时机。通过定期的随访，通过结构化的监测计划对患者进行密切监视，并在预定的阈值（表明存在潜在的威胁生命的疾病但仍然可能治愈，同时考虑个人预期生命）的提示下进行治愈性治疗。
注意等待是指对患者的保守治疗从一开始就被认为不适合进行治愈性治疗，并且会“监测”患者（或即将发生）与疾病相关的不适的局部或全身进展，然后在此阶段根据症状进行姑息治疗，以保证生活质量。
表6.1.1：主动监测和观察等待的定义
主动监测
观察等待
治疗意图
治疗性
姑息性
随访
预定时间表
患者特异性
评估/标记物使用
DRE,PSA,重复穿刺,mpMRI
无预先设定
预期寿命
10年
10年
目标
在不影响生存的情况下将与治疗相关的不良反应降至最低
减少与治疗有关的不良反应
说明
主要是低危患者
适用于所有阶段的患者
6.1.1.2主动监测
尚无正式的RCT可以将该模式与标准治疗进行比较。前列腺癌检测和治疗（ProtecT）实验将在后面讨论，因为它不是正式的AS策略，而是主动监测（AM），从临床随访、影像学和重复活检的角度来看，监测策略的严格程度要低得多。
一些队列研究了AS在局限性疾病中的应用，系统综述总结了其发现。最近，由AS管理的前瞻性的最大样本的低风险PCa系列文献发表。表6.1.2总结了选择性AS队列的结果。很明显，AS患者的长期OS和CSS非常好。但是，有超过三分之一的患者在随访过程中被“重新分类”，由于疾病升级，疾病程度增加，疾病分期，病情发展或患者喜好，其中大多数接受了治愈性治疗。在患者选择、适应症、随访方式（包括mpMRI扫描等成像的频率和类型，重复的前列腺活检（例如MRI靶向穿刺或经会阴模板穿刺）的类型和频率等方面，研究之间存在很大的差异和异质性（PSA动力学和密度，以及临床随访频率），应在何时开始积极治疗（即重新分类标准），以及应优先考虑哪种结局指标。这些将在6.2.1节中进一步讨论。
表6.1.2：筛查检出的前列腺癌的主动监测
研究项目
N
中位随访时间（月）
pT3inRP*
10年os（%）
10年css（%）
VanAs,etal.
22
8/18(44%)
98
Carter,etal.
41
10/49(20%)
98
Adamy,etal.
-0
48
4/24(17%)
90
99
Adamy,etal.
99
45
0/2
Roemeling,etal.
41
-
89
Khatami,etal.
63
-
N.r.
Klotz,etal.
77
-
85
98.1
Tosoian,etal.
60
-
93
99.9
总和
-
46.5
-
93
*最初接受主动监测后接受主动治疗的患者
CSS=肿瘤特异生存，FU=随访，mo=月，n=病例数，N.r.=没有报道，os=总生存率，RP=根治性前列腺切除术
6.1.1.3观察等待
6.1.1.3.1观察等待与积极治疗对比的结果
SPCG-4研究在PSA时代之前将患者随机分为WW或RP（表6.1.3），发现与WW相比，在长达13.4年（范围为3周至23.2年）的随访时间内，RP在中位随访时具有更好的CSS、OS和无进展生存期（PFS）。PIVOT实验在名随机分组的男性中进行了相似的比较（50％为不可触及的病灶），但与SPCG-4相比，它在中位随访期12.7年（四分位间距）中未发现RP的益处（7.3至15.5年）。仅血清PSA10ng/mL或高危PCa的患者可从RP中获得显着的OS获益，RR可使死亡率分别降低33％和31％。接受RP的患者的骨转移也明显减少（4.7％比10.6％）。总体而言，头几年对HRQoL和心理健康没有明显影响。
然而，PIVOT实验的不足之处是WW组的整体死亡率较高（中位数为10年，几乎为50％），并且更多的是和同期进行的对比实验。
表6.1.3:SPCG-年随访结果
RP(n=)(%)
观察等待(n=)(%)
相对风险
（95%CI）
p值
疾病特异性死亡率
14.6
20.7
0.62
0.
总死亡率
46.1
57.2
0.75(0.61-0.92)
0.
转移性进展
21.7
33.4
0.59(0.45-0.79)
0.
局部进展
21.5
49.3
0.34(0.26-0.45)
N.r.
CI=可信区间；n.r.=没有报道；RP=根治性前列腺切除术
6.1.1.4protect研究
ProtecT实验将名患者随机分为两组，分别为主动治疗组（RP或EBRT）和AM组。在AM实验组中，PSA在12个月内升高超过50%的患者接受了重复活检，但没有一个患者进行了系统的重复活检。56%的患者为低风险，90%的患者PSA10ng/mL，77%的患者为1级（20%为2-3级），76%的患者为T1c，而其他患者主要为中危。经过10年的随访，积极治疗组的CSS与AM组相同（分别为99%和98.8%），OS组也一样。只有转移进展不同（AM组为6%，而治疗组为2.6%）。
最重要的发现是AM组在10年内与积极治疗一样有效，但代价是进展加快，转移风险增加了一倍。虽然转移仍然相当罕见（6%），但比AS方案相比，由于监测强度和患者选择的不同可能转移频率稍高一些。需要注意的是，AM组在ProtecT实验中表现为与AS和WW相比的一种过度状态，其监测策略角度来看几乎完全基于PSA的检测；无论是在患者招募阶段还是在监测期间都没有使用mpMRI扫描，也没有规定定期重复前列腺活检。此外，大约40%的随机病人为中度风险。
尽管如此，ProtecT研究仍然加强了延迟主动治疗（即作为AS或某种形式的初始AM）作为对低级别和低阶段疾病患者的主动治疗干预的可行替代方案的作用。目前已超过10年但还没有进一步的数据支持，尽管根据最初病人的选择和更严格的随访、影像、重复活检和重新分类，特别是年轻男性AS可能会有更有力的数据支撑。对于个人预期生命不超过10年的患者考虑在低风险情况下的任何积极治疗之前，必须对个人预期生命进行评估。
6.1.2根治性前列腺切除术
6.1.2.1简介
RP的目标是在保证根治性切除病灶的前提下，同时尽可能保留盆腔器官功能。该手术需要完整的前列腺包膜和精囊切除，然后进行膀胱尿道吻合术。自年被描述以来，这项技术有了长足的进步。手术途径已从经会阴和耻骨后开放途径扩展到腹腔镜和机器人辅助技术；吻合术已经从Vest缝合法发展到直视下的连续缝合，达到水密吻合效果，背深静脉复合体（DVC）和海绵体神经的解剖学保留已使勃起功能获得了极好的保护。表6.1.4总结了涉及RP的多中心RCT的主要结果。
表6.1.4:RCT中局限性前列腺ca根治性前列腺切除术的肿瘤学结果研究名称
缩写
人群
年限
中位随访时间
危险分层
Css（%）
Bill-Axelson,etal.
SPCG-4
PSA时代之前
-
低风险和中风险
80.4(at23yr.)
Wilt,etal.
PIVOT
PSA使用早期
-
中低风险
95..5(at19.5yr.)
Hamdy,etal.
ProtecT
筛查人群
-
主要是中风险和低风险
99(at10yr.
）
CSS=肿瘤特异性生存率；FU=随访时间；mo=月；PSA=前列腺特异性抗原；yr=年
6.1.2.2术前准备
6.1.2.2.1术前病人教育
与任何手术前一样，RP前必须接受适当的教育并征得患者同意。RP后，围手术期教育已证明可提高患者的长期满意度。使用标准的口头和书面教育材料，如使用交互式多媒体工具和术前患者特定的3D打印前列腺模型，已被证明可提高患者的理解和满意度，应考虑优化以患者为中心的治疗措施。
术前盆底锻炼尽管许多接受RP治疗的患者会再次出现尿失禁，但术后早期暂时性尿失禁很常见，虽然这会降低生活质量。对于术前盆底运动（PFE）有无生物反馈的目的是减少术后早期尿失禁。对RP-PFE治疗术后尿失禁效果的系统回顾和荟萃分析显示，术后3个月尿失禁率显著改善，OR值为0.64（p=0.），但1个月或6个月尿失禁率无明显改善。虽然术前PFE可能会带来一些好处，但是经过分析发现由于PFE治疗方案的多样性和对尿失禁定义缺乏共识，导致该治疗方案的临床运用受阻。
预防性抗生素的使用预防性抗生素的使用是必须的；然而在RP之前使用抗生素没有高水平的证据可以推荐特定的抗生素种类（见EAU泌尿系统感染指南）。此外，由于全球范围内细菌病原体的敏感性和抗生素的可用性各不相同，任何预防性抗生素的使用都应遵守当地的指导方针。
6.1.2.3外科技术
前列腺切除术可以通过开放式、腹腔镜或机器人辅助（RARP）方法进行。最早的开放技术是Young在年首先报道的通过会阴途径进行的，但是该技术对骨盆的淋巴清扫困难。如果经会阴途径需要淋巴结切除，则必须通过单独的开放性耻骨后（RRP）或腹腔镜手术来完成。开放性耻骨后入路在年由Walsh在解剖（DVC）上描述了之后得以推广，使其能够早期开展，并进行双侧神经保留。其后经会阴途径逐步减少，并最终在年报道了首例耻骨后经腹腹腔镜前列腺癌根治术。最初的9例患者平均手术时间长达9.4小时，表明该技术在技术实施和人体工程学方面存在显著困难。最近，在年Binder采用了达芬奇外科系统（daVinciSurgicalSystem进行前列腺癌根治术。这项技术结合了腹腔镜的微创优势，提高了外科医生的手术舒适度和降低了膀胱尿道吻合重建的技术难度，目前已成为首选的微创治疗方式。
在一项随机的三期实验中，与开放性RP相比，RARP可减少住院时间和失血量，但不影响早期（12周）功能恢复或肿瘤结果。经24个月随访的最新分析显示，两种方法的功能恢复结果没有任何显著差异。手术经验的增加降低了RP的并发症率，提高了癌症的治愈率。对于手术量大的外科医生来说，从较低的手术切缘阳性率可以看出经验增加和对手术细节的