沐浴洗头考核表
考核员姓名：_______________
考核员职位：_______________
被考核者姓名：________________
被考核者职位：________________
考核日期：______________
注：请用以下代号显示每个事项考核结果
（√）已施行（×）没施行（NA）不适用
程序
结果
备注
准备老人
1
评估老人的状况是否适宜沐浴洗头
2
通知及向老人解释
3
询问老人是否需要先行如厕
准备环境及用品
1
保持室温温暖，必要时开暖炉及抽气扇
2
保障老人私隐（如关门，拉帘或屏风等
3
预备物品包括沐浴用品、清洁衣服、沐浴辅助工具（如适用）等
个人准备
1
洗手，除去手表、饰物等
2
穿戴合适的胶手套、防滑水鞋及胶围裙
施行步骤
1
协助除去衣服
2
调节水温（护理员先自行试水温再让老人用手背试水温
3
协助洗头（注意：要用指头轻按老人头皮，不可用指甲抓头皮
4
避免洗头水流入眼、耳、口及鼻（冲洗头发时，可请老人讲头向后抑或向前微倾，及请其紧闭双眼或给予小毛巾遮盖，由额头向后冲洗）
5
观察头发及头皮情况
6
将头发彻底擦干
7
鼓励自行洗擦身体
8
清洗时要注意皮肤皱褶处（包括乳下、腋窝、腹股沟、指缝、趾缝等）
9
动作轻柔及快捷
10
观察皮肤状况（尤其是受压处的皮肤，包括髋骨、足踝、骨隆凸处、脊骨等）
11
观察精神状况或询问有否不适
12
将全身皮肤彻底抹干（要特别注意皱褶处），不可用力擦
13
涂润肤露
14
协助穿回衣服
15
梳头、穿鞋袜
16
必要时，用风筒把头发吹干
17
离开浴室前，留意及询问老人是否舒适，穿着温暖
事后处理
1
处理污衣物
2
收拾沐浴后的用品
3
清理地面（如地面未干透，要放《地面湿滑》告示牌
4
彻底洗手
5
报告及记录特别情况（沐浴期间老人身体及精神状况有异常，应在老人安全的情形下，尽快通知上级）
考核结果：□已实施所有适用项目→满意
□未实施所有适用项目→跟进事项
□1.个别教授
□2.进修有关事项
□3.需要再考虑
备注：_______________________________________________________
被考者签署：_________________
签署日期：________________
考核员签署:_______________
签署日期：________________
修剪指/趾甲考核表
考核员姓名：_______________
考核员职位：_______________
被考核者姓名：_______________
被考核者职位：_______________
考核日期：_______________
注：请用以下代号显示每个事项考核结果
(√)已实施（X）没实施（NA）不适用
程序
结果
备注
准备老人
1
评估老人指/趾甲是否过长
2
通知及向老人解释
3
询问老人是否需要先行如厕
准备环境及用品
1
避免人多出入或容易被碰撞到的位置
2
安排于足够光线的地方
3
准备所需用物品
个人准备
1
彻底洗手
实施步骤
1
用温水泡手/脚，约2-3分钟，使指/趾甲变软
2
浸泡后，彻底抹干指/趾甲
3
手指甲圆剪，脚趾甲平剪，用指甲锉略为锉滑甲边
4
如指/指甲变硬或厚，用指甲锉把指/趾甲锉薄
5
修剪后，替老人图上润肤用品（如适用）
事后处理
1
清洁及消*用品
2
彻底洗手
3
报告及记录特别情况
考核结果：□已实施所有适用项目→满意
□未实施所有适用项目→跟进事项□1.个别教授
□2.进修有关事项
□3.需要再考虑
备注：_______________________________________________________
被考者签署：_________________
签署日期：________________
考核员签署:_______________
签署日期：________________
协助老人转身考核表
考核员姓名：________________
考核员职位：________________
被考核者姓名：________________
被考核者职位：________________
考核日期：_______________
注：请用以下代号显示每个事项考核结果
（√）已实施（X）没实施（NA）不适用
事前准备
结果
备注
1
预备环境：充足光线、清洁光爽
2
预备器材：选择合适的辅助物品
固定床轮及确保床板至合适高度
3
预备老人：清楚告知老人有关的照顾程序
留意老人身上衣物及护理物品的处理
4
评估自己的能力：如有需要找同事一起协助
实施步骤
1
正确使用辅助器材
2
按照老人转换卧姿的程序表，正确地转换卧姿，观察压点及皮肤状况
3
转移时确保老人舒适，并无被牵扯感觉
4
职员姿势正确，保持腰背挺直
5
协助转换卧姿后，确保老人姿势正确及舒适
6
老人身上衣物及护理物品的处理
程序结果备注
事后处理
1
整理床铺，确保床单没有影响
2
拉上床栏，调校床板至合适高度
3
有异常情况，向当值护士报告
考核结果：□已实施所有适用项目→满意
□未实施所有适用项目→跟进事项□1.个别教授
□2.进修有关事项
□3.需要再考核
备注：_______________________________________________________
被考者签署：_________________
签署日期：________________
考核员签署:_______________
签署日期：________________
??老人抑郁剂自杀风险评估
老人姓名______________
性别/年龄______________
楼层/房号/床号______________
评估日期______________
若老人在自杀风险评估3分或以上，或有自杀记录，或在老人抑郁量表8分或以上，请立即作出跟进及转介
自杀风险评估
1.1过去一个月你曾否觉得生存没有价值，希望自己已经死去，或想到可能致死的念头，甚至乎自杀？（只选择一项）
分数
不存在
0
觉得生存没有价值
1
希望自己已经死去，或想到可能致死的任何念头
2
希望自己已经死去，或想到可能致死的任何念头及过往两年有抑郁症
3
自杀的想法或姿态
4
任何严重的自杀行为
5
总分
1.2.过去两年有没有自杀行为记录
□有，最后自杀日期：_________年_________月__________日；自杀方法：________
□无
1.3.自杀高危因素：（可选择多项）
□独居□独居丧亲□家庭关系恶劣□财*危机
□痛症□长期严重病患或残疾□孤独感□重要的生活事件
1.4.自杀预兆
言语表示：□无□有内容：___________________________
自杀准备：□无□有□收集药物□购买自杀工具□写遗书
□分配财产□安排身后事□其他_______
1.5.个案过去一个月内的情况或其他资料：
_______________________________________________________________________________________________________________________
2.老人抑郁短量表
是
否
你基本对自己的生活感到满意吗
问（1）上个星期里面，你满不满意自己的生活呢
问（2）你是满意的多还是不满意的多呢？
0
1
你是否已经放弃了很多以往的活动和嗜好
问（1）上个星期里面，你有没有放弃很多以前的活动或者嗜好呢
问（2）上个星期里面，好多以前你喜欢做的事情，是不是已经没有做了
问（3）还是上个星期里面，你早上或者白天有没有做呢
例如：晨运，逛街，和人聊天，或者在家里做家务
1
0
你是否常常感到烦闷
问（1）过去的一个星期里面，你是否觉得空虚呢
问（2）上个星期里面，你是不是觉得做什么都百无聊赖呢
1
0
你是否常常感到烦闷
问（1）上个星期里面，你是不是整天都觉得很烦闷啊
1
0
你是否很多时候感到心情愉快呢
问（1）你上个星期心情是不是整天都很好呢
问（2）你上个星期，开心的时候多还是不开心的时候多呢
0
1
你是否害怕将会有不好的事情发生在你的身上呢
问（1）上个星期里面，你的心情有没有觉得不好的事情会发生在你的身上呢
1
0
你是否大部分时间感到快乐呢
问（1）上个星期里面，你是不是整天都开心呢
问（2）你在上个星期里面，是开心多点还是不开心多一点呢
0
1
你是否常常感到无助
问（1）上个星期，你有没有觉得无论做什么都没有用呢
问（2）上个星期，你有没有觉得做什么都无济于事呢
1
0
你是否宁愿留在院舍/屋子里，而不出去做些有新意的事情
问（1）在上个星期里面，你是不是宁愿留在老人院/屋子里面，都不想出去逛街做有新意的事情呢
问（2）在上个星期里面，你是不是宁愿留在老人院/屋子里面，都不想出去逛街做别的事情呢
问（3）你上个星期其实想不想出去逛街，做你平时很少做的事情呢
1
0
你是否觉得你比大多数的人有多些记忆的问题呢
问（1）在上个星期，你有没有觉得你的记性比其他的老人差呢
问（2）比起前两三个星期，你上个星期记性有没有差一点呢
1
0
你认为现在活着是一件好事吗
问（1）在上个星期，你有没有觉得做人是一件好事呢
问（2）在上个星期，你觉得做人有意思还是没有意思呢
0
1
你是否觉得自己现在一无是处呢
问（1）在上个星期，你是不是觉得自己很没用呢
问（2）在上个星期，你有没有觉得自己完全没有用处呢
1
0
你是否感觉到精力充足
问（1）在上个星期里面，你是不是觉得精力充沛呢
问（2）在上个星期里面，你是不是很有精力呢？还是怎么样呢
问（3）在上个星期里面，你是不是很有精力呀
0
1
你是否觉得自己的处境无望
问（1）在上个星期里面，你是不是觉得你的处境是没有希望的呢
1
0
你觉得大部分的人的境况比自己好吗
问（1）在上个星期里面，你是不是觉得大部分的人的情况都比你要好呢
1
0
总分
（8分或以上表示有抑郁倾向）
评估员姓名:______________
评估员职位:______________
评估员签名:______________
评估日期:______________
个人照顾计划
老人姓名：_____________
性别/年龄：_____________
楼层/房号/床号：_____________
入住时间：_____________
个案会议日期：_____________
时间：_____________
老人问题/需要
照顾目标/成效指标
服务计划/行动策略
达标时间
检讨及评估成效
日期
___________
负责职员姓名
___________
检讨成效结果
___________
___________
___________
___________
出席职员姓名（注明职位）：________________________________________________________________________________________
老人：□有出席□无出席（原因：______________________）
家属：□有出息（姓名及关系：______________________）
□无出席→会后通知家属（姓名、关系及日期）________________________）
意见：□同意服务计划
□其他意见：____________________________________________________
填写人姓名：______________________
填写人职位：______________________
填写人签字：______________________
填写日期：______________________
个案定期评估表
（心理及社交）
老人姓名：___________
性别/年龄：___________
楼层/房号/床号：___________
入住日期;___________
评估日期：___________
评估时段：________至________
甲部：经济状况
1.收入来源
□家人/朋友□个人储蓄□长俸□总和社会保障援助
□公共福利金：（□高新津贴□伤残津贴）
□特别津贴：（□营养金□尿片津贴□护理津贴）
2.财*处理
□家人/朋友代理□个人处理□职员协助处理□委托人处理
□其他：_______________________________________________________
3.财务寄存
□有：□存折□图章□零用金□其他（请注明）______________□无
乙部：社交及发展
（一）社交网络
1.亲友
1保证人到访
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
2亲友到访
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
3外宿
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4书信往来
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
5电话往来
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
备注：
2.老人
2.1与其他老人闲聊/玩乐
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
2.2在院内有较亲密老人
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
2.3在院内帮助其他老人
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
2.4与其他老人互相投诉/争吵
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
2.5与其他老人互相打架
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
2.6与同房关系：
备注：
3.职员
3.1咨询
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
3.2闲谈
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
3.3求助
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
3.4提供意见
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
3.5投诉
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
备注：
4.休闲生活
4.1看电视
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.2听收音机
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.3看报/阅读
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.4做运动
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.5参加小组
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.6参加活动
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.7参加社区
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.8参与老人例会
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
4.9参加宗教活动
□没有□很少□偶尔□经常□不适用____________
备注：
（二）老人近期的发展
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
丙部：工作员评语（存在问题）
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
丁部：个案工作计划（跟进目标及方法）
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
评估成效的跟进及检讨日期：_________年_________月
社会工作员/保健员签字：_________（_________）
日期：_________
护理主任签字：__________________（_________）
日期：_________
院长/副院长签字：________________(__________)
日期：_________
个案定期评估表
（护理）
老人姓名：___________
性别/年龄：___________
楼层/房号/床号：___________
入住日期;___________
评估日期：___________
评估时段：________至________
甲部：健康状况
（一）医疗
1.病例及现实患有的疾病
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.复诊科目：□社区老人评估小组（CGAT）□其他复诊
门诊/私家医生名称复诊科目
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
（二）身体机能状态评估
1.沟通能力评估
1.1视力
□正常/足以照顾自己
□偶尔需要提点
□弱视/失明—□能在熟悉环境安全活动
□需要别人协助
配戴眼镜：
□是□否
内置晶片：
□是*□左□右
□否
1.2听觉
□能正常与别人沟通
□轻微障碍，大声说话下能听到
□耳聋*□左耳□右耳
配戴助听器：
□是*□左□右
□否
1.3言语表达能力
□清楚表达
□只能表达简单句语
□不能透过言语沟通（包括：无言语能力/言语不能被了解）
1.4理解力
□清楚表达正常□只能理解简单语句□缺乏理解能力
其他补充资料：
2.精神健康状况评估
2.1性格
□乐观□普通□悲观
2.2外表
□整齐清洁□尚算合适□衣衫不整/肮脏/衣着不合适
2.3认知
□正常□有困难（不能分辨日夜，时间或记忆力差）
2.4情绪
□良好□普通□不确定*□起伏不定□焦虑紧张
□迟钝□抑郁□愤怒□过分喜悦
2.5行为
□正常□不确定备注：____________________________________
2.6思维
□正常□不确定*□幻听□幻视□幻觉
□其他（请注明）：______________________________________
其他补充资料：
3.自我照顾能力评估
3.1收拾床铺
□自行处理□能处理轻巧床铺收拾，单不理想□不能自行处理
3.2使用电话
□自行处理□需别人协助
3.3处理财务
□自行处理□需别人处理□不能自行处理
3.4外出
□能自行外出□需别人陪同□不能自行外出
3.5服用药物
□能自行处理□需提醒或少许帮助□由护士派发□抗拒使用药物□不适用（请注明）：__________________________
其他补充资料：
4.日常生活能力评估
4.1助行设备
□无需使用□需要使用下列助行设备：□拐杖□三/四爪手杖□助行架□轮椅□其他：请注明：__________
4.2位置转移
□能独立完成任何位置转移项目
□需要指导（多项选择）：□床□椅□如厕
□需间歇协助（多项选择）：□床□椅□如厕
□需持续协助（多项选择）：□床□椅□如厕
□完全依赖
4.3行动
□行动自如□用辅助器，能随意移动□需协助/督导步行□自用轮椅代步□依赖别人推轮椅□时常跌倒
4.4洗澡
□能独立完成□需要小量协助及提示□完全需要协助或看顾□抗拒协助
4.5穿衣
□能独立完成□需指导穿衣或选取衣物□定期性或部分协助□完全需要协助或看顾□抗拒协助
4.6个人卫生仪容
□能独立完成□需要提示□部分需要协助□完全需要协助或看顾□抗拒协助
4.7牙齿清洁
□会自行清洁□不会自行清洁□备注：__________
4.8进食
□独立完成□使用辅助设备可独立完成□需要间歇性协助□需要喂食□抗拒协助□胃喉辅饲
4.9咀嚼情况
□良好□满意□有困难
4.10小便
□控制正常□需定时如厕或提示□偶尔失禁□失禁□插尿喉□尿褊使用：晚间/全日/外出/其他______________
4.11大便
□控制正常□需定时如厕或提示□偶尔失禁□失禁□假肛□经常便秘
其他补充资料：
5.营养状况
5.1牙齿情况
□正常□牙齿脱落，但仍可咀嚼□蛀牙□松动□无牙
□假牙*□全部□上托□下托
5.2口腔清洁
□会自行清洁□不会自行清洁□备注：__________
5.3咀嚼情况
□良好□一般□有困难
5.4进食
□能独立完成□使用辅助设施可独立完成□需要间歇性协助□需要喂食□胃喉哺饲
5.5吞咽情况
□正常□需将食物切碎□要食糊状食物□需加凝固粉
5.6膳食
□正常餐_______□特别餐_________□戒口_________
5.7体重指标
体重：_______千克（日期：_______）身高：_______米
体重指标：
□过轻（＜18.5）□正常（18.5-22.9）□过重（23-24.9）□肥胖（≥25.0）
食物敏感史□有（请注明：_____________）
□无□无资料
乙部：护士评语（存在问题）
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
丙部：护理计划（跟进目标方法）
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
评估成效的跟进及检讨日期：_________年_________月
护士/保健员签字：_________（_________）
日期：_________
护理主任签字：__________________（_________）
日期：_________
院长/副院长签字：________________(__________)
日期：_________
之前分享内容：
老人评估表（分享一）
老人评估表（分享二）
医养类老人评估表（分享三）
来源：安老院舍医护专业服务手册、颐讯养老管理软件、颐讯养老行业通讯录、养老运营消消乐
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