与才叔死磕《金匮要略》57
原文：
渴欲饮水不止者，文蛤散主之。
文蛤散方：
文蛤五两
上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。
患者没有呕吐，也没有小便不利，只是口渴，不断喝水，也没有其它表现，说明津液不足，所以用文蛤散。文蛤散就用一味文蛤，性味咸寒，有生津止渴的作用。如果有水饮引起的口渴，那需要五苓散；如果里热伤津的口渴，那需要白虎加人参汤。这边厢只是津液亏损，没有水饮，也没有明显里热，就用文蛤散。有文献认为，“渴欲饮水不止”单用文蛤，不能胜任，认为文蛤应该是五倍子才对，供大家参考。《伤寒论》也有一条包含文蛤散，对，条：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。”条讲太阳病用冷水治疗，引起鸡皮疙瘩，热郁心烦，口不渴，用文蛤散。文献认为，应该是文蛤汤才对，因为《金匮》文蛤汤是大青龙汤去桂枝加文蛤组成，大青龙汤治疗外寒里热，条虽然用文蛤散，可能是文蛤汤。如果口服文蛤汤没有好，见到太阳蓄水证，就要用五苓散。原文：
淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。
淋病的症状，这里讲的淋病不是现代医学的淋病，现代的淋病指的是性病。《金匮要略》的淋病指的是小便不利，淋漓涩痛的病证，范围更广。原文大意是：淋病的症状，小便不通畅，排尿频数而量少，有小米粒那样的东西点滴排出，小腹拘急疼痛，疼痛牵引脐周。原文：
趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。
如果趺阳部位的脉数，提示胃热，表现为消谷善饥，大便一定坚硬，小便次数增多。这一条解释了出现趺阳脉数这个体征的病因和发病机制以及症候表现。趺阳脉是胃脉，“趺阳脉数”，说明病人胃中有热，胃热就容易消化水谷，容易饥饿，饭量大，原文说“消谷引食”。胃热厉害，不仅耗伤津液，还把体内仅存的津液逼迫向膀胱，再加上吃得多，水喝得也多，所以大便一定是坚硬的，小便次数增多。原文：
淋家不可发汗，发汗则必便血。
这一条同时见于《伤寒论》第84条。“淋家”就是患淋病的人，这些病人不可以发汗。因为肾虚、膀胱有热，如果再发汗，就会加重津液损伤，导致膀胱的热加重，热重迫血妄行，灼伤脉络，引起尿血。所以说“淋家不可发汗，发汗则必便血”。这里“便血”是小便出血，不是大便出血。原文：
小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。
栝蒌瞿麦丸方：
栝蒌根二两，茯苓、薯蓣各三两，附子一枚（炮），瞿麦一两
上五味，末之，炼蜜丸梧子大。饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。
小便不通畅，是因为体内有水饮停留，这种病人苦于口渴，用栝蒌瞿麦丸治疗。栝蒌瞿麦丸给药应该逐渐加量，直到有效，有效的标志是小便通利，腹中自觉温暖。对于“其人若渴”，业内同行已经形成共识，普遍解读成“苦渴”，就是苦于口渴。如果从口渴、小便不利入手，可以选择的方子很多，白虎加人参汤、五苓散、猪苓汤、肾气丸、栝楼瞿麦丸。怎么区别呢？临床上要仔细区分。白虎加人参汤证的口渴很厉害，病人特别想喝水，而且偏爱喝凉水，越喝越爱喝，喝多了只觉得爽，没有因为喝水而不舒服。五苓散就不一样了，五苓散证的口渴，想喝水，注意哦，只是想，并没有非喝不可，如果勉强去喝水，喝一点胃就会不舒服，再喝一点就会呕吐，这是胃中停水的缘故。五苓散和猪苓汤证都可以脉浮，都伴有发热，这个热多数是郁热，就觉得心烦意乱得很，体温不一定高，猪苓汤证还有阴伤的表现。栝蒌瞿麦丸的口渴，没有胃的问题，喝完水可能少腹部会不舒服，因为吃过栝蒌瞿麦丸后会出现肚中暖，那么，没吃之前应该有腹中冷，所以方中用炮附子。肾气丸的口渴最不明显，不过它也有“必饮一斗，小便一斗”，这个喝多少尿多少，不一定是明显的口渴。有报道说栝蒌瞿麦丸可以治疗老年性尿失禁，那跟肾气丸就不好区别了。我们仔细看肾气丸治疗的是阴阳两虚，比较严重，用药也包含了血分药，有熟地*，有牡丹皮，比较重。与肾气丸证比较，栝蒌瞿麦丸证要轻一点。哎呀，总的来讲，我对五苓散、栝蒌瞿麦丸、肾气丸之间的区别也没有完全搞清楚。但在栝蒌瞿麦丸的使用上，我觉得临床上遇到糖尿病、肾病出现水肿、口渴、小便不利；还有老年人小便失禁；和尿液潴留。这三类患者都有使用栝蒌瞿麦丸的机会。以上就是本期节目的全部内容，感谢大家收看收听。如果您觉得才叔的读书分享有帮助，请点亮下面“分享”、“赞”和“在看”，特别是点亮“在看”，谢谢啦。感谢