TUhjnbcbe - 2022/2/27 20:26:00
张某，女性，65岁，门诊号:。初诊日期:年8月16日15:27头痛40余年以双侧颞部跳痛为主，每月发作5-6天，休息可缓解，平时服用脑宁对症治疗。现症:胸闷、气短，活动后加重，汗出多，怕热，口中和，进食差，大便每日3次，偏稀，小便正常。既往有肝血管瘤手术史、高血压病史，目前血压控制平稳。舌淡苔白腻舌底瘀，脉沉滑有力。腹诊:腹力强，心下硬满，肚脐下压痛。辨六经:太阳阳明太阴合病兼瘀血辨方证:木防己汤、桂枝茯苓丸合方处方：防己12g石膏45g桂枝12g人参10g茯苓10g桃仁12g赤芍10g牡丹皮10g颗粒剂7剂，1袋，水冲服，每日2次。复诊日期:年8月24日，诉头痛、胸闷、气短明显减轻，时有憋气，口中和，进食差，大便日1行，偏稀，小便正常。舌淡苔白底瘀。脉滑有力。腹诊:腹部略膨隆，上腹满，肚脐下右侧压痛。辨六经、辨方证同前，因药房石膏缺药，改用芒硝，余同前。简要解析：头痛症状六经皆可见，本病例主要抓手为腹诊的心下硬满，和胸闷、气短，头痛可以认为是水气上冲的表证。“邪之所凑，其气必虚”，凡是心下有水饮者多有胃虚，临床表现为心下痞硬的人参证，其实包括两方面：一个是胃虚，一个是饮聚，继而形成心下痞坚，其实硬程度也是最剧的。根据《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发。复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。”选用木防己汤治疗，虽说患者没有面色黧黑，但根据心下硬满的腹诊特点及胸闷、气短、憋气，患者为胃虚饮停状态。饮停部位不同，则临床表现各异，木防己汤对水饮伴气上冲引起的神经系统症状多有效，一则有茯苓利水饮安神，二则有人参可安精神（此二药证，读《神农本草经》自明），三则桂枝降冲逆解表治脑病。方中木防己有利水的作用，人参主要治疗心下痞硬，桂枝用来降冲气以解表，石膏解烦渴、主喘，同时石膏也有解痰凝的作用。故药后症状明显缓解，腹诊的硬满减轻，表现以满为主，则病有愈解趋势，如果依然心下硬满，虽症状暂时缓解，定会日后复发，单用去阳明热的石膏，力度远远不足去除阳明热实，需加利水强度更大的茯苓和去实结的芒硝来解除阳明热实证。又根据腹诊脐下压痛、舌底瘀确证瘀血存在，选用饮瘀同治的桂枝茯苓丸。二、木防已汤合葶苈大枣泻肺汤治咳喘胸闷案L女士,80岁,身高cm,体重65kg。初诊:年9月15日。主诉:咳嗽气喘咯痰2年。病史:2年前发现高血压、心衰、帕金森症,多次住院治疗。临床症状主要是胸闷喘息,咳嗽痰多,严重便秘,生活不能自理。1医院做了胆结石手术,术后肺部感染,咳嗽气喘加剧,痰多难以咯出,严重时整夜端坐咳嗽咯痰,不能平卧,影响睡觉。1年之中先后住院4次,医院多次下病危通知书,医院之中,才回家寻求中医药治疗。刻诊:壮实矮胖体型,面色暗黑红,(惴惴不安,胸闷胸满;烦躁口干,欲饮冷水;昼夜反复喘咳不停,痰*黏臭,量多难以咯出;大便秘结,多日一行;小便频数*臭,时时失禁;下肢浮肿,按之凹陷不起。脉象紧实,舌暗红,苔白厚。腹诊:心下痞硬坚紧,腹部肌肉紧张不虚。诊断:木防己汤证与葶苈大枣泻肺汤证。处方:汉防已10g,4石10桂枝15g,*参10g,葶苈子15g,大枣10枚,芒硝10g(冲,茯苓30g。5剂,每日1剂。年9月21日二诊:服药以后排出多量的污臭黏黑宿便,喘咳次数明显减少,咯痰稍为顺畅,下肢浮肿减退,烦热缓解。其他诸症依然如旧。脉象紧实,舌暗红,苔白厚。腹诊:心下痞硬坚,腹部肌肉紧张不虚。处方:汉防己10g,生石膏g,桂枝15g,*参10g,葶苈子15g,大枣10枚,芒硝5g(冲),茯苓30g。5剂,每日1剂。年9月27日三诊:服药后,依然排出污臭宿便,每天2~3次;喘咳次数明显减少,咯痰顺畅,痰*白黏;小便*,失禁稍有减少;下肢浮肿减退。脉象沉紧,舌暗红,苔白腻。腹诊:心下痞坚。处方:守方服用,渐渐按比例减量。改为服2天停1天。一直服用到10月30日,喘咳咯痰消失,下肢浮肿消失,大便顺畅,1~2天一行,然后停药观察。相隔8年之后(年8月18日),其女儿带母亲再次来诊:停药以后身体健康了5年,都没有服药。年病情复发,因为我们出差在外,加之门诊地址变动,与我们失去了联系,只得去找其他中医看,可是都没有效果,无奈之下,拿出原来的药方去抓,才得以勉强维持。年病情加重,几经打听,找到我们新的门诊,非常高兴来诊。刻诊:神智清醒,精神疲惫,面部黧黑油腻。昼夜反复喘咳不停,痰*黏臭,量多难以咯出;整夜端坐,咳嗽咯痰,不能平卧,影响睡觉;大便秘结,多日一行;小便频数*臭,时时失禁;下肢浮肿,按之凹陷不起;胸闷胸满,腹胀满,烦躁口干,欲饮冷水。脉象紧实,舌暗红,苔白厚。腹诊:心下痞硬坚紧,腹部肌肉紧张不虚。虽然年事已高,久病缠绵,但是仍然是木防己汤证与葶苈泻肺汤证。守方服用,略作加减。服药后,诸多症状又一次都逐渐缓解,喘咳减轻,咯痰减少,下肢浮肿减退,大便也渐渐顺畅。中药改为每隔一日服用1剂。半年来,病情稳定。然而事出意外,年2月5日晚餐时,由于保姆给她喂牛奶,喂得太急太多,引发呼吸窒息而死,享年89岁。年3月22日,女儿自己因失眠来诊时,怀着感激的心情接受了我们的回访。她说:“我的母亲10医院多次宣布病危,接受了娄医师的中医药治疗以后,还能多活上10年,活到了89岁。我家亲朋好友、周围邻居都认为是一件非常神奇的事情!临证心悟1.岳美中说:“治疗慢性病要有方有守。”方证相对应的情况下就要“有方守方”,不要随便更换药方。在这个病案的诊治过程中,这点得以充分说明。2.《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说:“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”“肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之。”对此二节原文之“肺痈”,在多数注本里均作肺痈病解,少数注本作肺壅解,近年李今庸教授又析为肺壅。然而近代教材仍释为肺痈病,故确有重新商榷之必要。以上一段文字摘录于徐炳琅的《金匮要略〉肺痈辨析》一文,如果开肺病、肺壅病名之争,其所论述的葶苈大枣泻肺汤和其治疗目标“喘不得卧”“胸满胀,一身面目浮肿……咳逆上气,喘鸣迫塞”都符合这个病例的临床部分表现,这就是选用葶苈大枣泻肺汤的根据。同时其疗效也表明,只要方证相对应就能愈病。至于肺痈、肺壅病名之争,对于诊治疾病的意义不是很大。3.木防己汤的治疗目标,在《金匮要略》痰饮咳喘篇中仅用了20个字进行概括:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,脉象沉紧。”这一段文字与这个案例的病象是基本一致的。临床只要方证对应就抓住了诊治的核心,至于它到底出现在哪一种疾病之中,就需要进一步研究了。4.这个病案从头到尾基本上都是使用木防已汤与葶苈大枣泻肺汤合方。为什么我们开给她的处方服下去有效,而她的家人拿原来的处方抓药服下去疗效平平呢?这事引起了我极大的疑惑。后来回访了患者的女儿。她女儿说,在寻找不到我们的那几年里,她母亲的处方都是到她家附近的一家中药店里去抓药的。这店中的药剂师说处方中的生石膏用量太大,在病人没有高热的情况下,这么多的量会伤胃气的,更何况是一位80多岁的老人了,其体能怎么会受得了重剂量生石膏的长期服用?!于是在那几年里生石膏几乎没有用,有用也没有超过30g。这可能就是虽然也服用木防己汤与葶苈大枣泻肺汤合方,然而其疗效平平的症结所在。在这里涉及一个问题,就是经方用药的思维不同于主流的《中药学》《方剂学》。在《伤寒论》中石膏如果与桂枝、麻*配伍的话,其作用是利尿,如大青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢汤、木防已汤,甚至包括麻杏石甘汤都是如此,特别是在木防己汤中的石膏非重用不可。在大青龙汤里石膏的用量是“如鸡子大”,然而在木防已汤中的石膏用量是“十二枚鸡子大”,两相比较,木防己汤中的石膏用量之重就一目了然了。也许有人会提出一个问题:为什么说麻杏石甘汤也是利尿剂呢?麻*甘草杏仁石膏汤,在条文中(发汗后,汗出而喘,无大热者,麻*甘草杏仁石膏汤主之)记录着这个药方治疗“汗出而喘”的症状,临床使用得来的实际经验也表明此方不是通过发汗、不是通过泻下来改善“汗出而喘”的异常病况。那它是通过什么途径来消除异常病况的呢?通过远田裕正的“发汗、泻下、利尿,三种基本生体反应与其协同的背反关系”的个体病理学理论,只要简单推理一下就能得知,麻*甘草杏仁石膏汤是通过利尿而改善了“汗出而喘”的异常病况。5亲身经历过这样一个病案诊治过程的医生,和亲眼看到整个诊治现场的病人家属,都会为经方医学的方证辨证的疗效喝彩叫好。如果我们在临床上都能获得如是的疗效,还担心人们会怀疑中医药的科学性吗?三、大柴胡汤证合木防已汤证治脑梗C先生,男,72岁,身高cm,体重52g年10月23日初诊。主诉:全身颤抖伴手脚无力2月。病史:有嗜酒史,酒量大一次能喝白酒1斤,老酒5斤。2个月前发病,发病后已经戒酒。经检查被诊断为“脑梗塞”“房颤”“肺积水”等疾病。刻诊:该患者面色暗*,胸闷、后头痛多年,眼胞浮肿,下肢浮肿,流口水;睡眠欠安,白天喜睡;下肢无力,不能站立;大便成形但是不畅量少,一天五六次;尿频、短、*秽,夜尿5次。脉滑,舌暗红,苔水滑。腹诊:腹肌紧实,胸胁苦满,胆区叩痛,心下痞坚。诊断:大柴胡汤证合木防已汤证。处方:柴胡10g,*芩10g,枳实15g,半夏10g,白芍15g,大枣3枚,生姜5片,汉防己10g,石膏60g,桂枝10g,*参15g。10剂,每日1剂,服5天停1天。11月8日二诊:服药后,胸闷、后头痛减轻,眼泡浮肿、下肢浮肿开始消退;大便一天量多,日2次;小便变长,次数减少。但患者全身颤抖、睡眠不安、下肢无力、心下痞硬、胆区叩痛等症状没有明显改善。于是继续给予:柴胡10g,*芩10g,积实15g半夏10g,白芍15g,大枣3枚，石膏60g,桂枝10g,*参15g10剂服5天停1天11月2日三诊:2周后,全身颤抖、睡眠不安、下肢无力有明显好转,体能有所恢复。但胸胁苦满、心下痞硬、胆区叩痛依然。继续给予柴胡10g,*芩10g,枳实10g,半夏10g,白芍15g,大枣3枚,生姜5片,汉防己10g,石膏60g,桂枝10g,*参15g。10剂,服5天停1天临证心悟1.这个病人近期疗效良好,然而腹证依然如旧,估计日后还可能复发。2.病人诸症错杂,如果缺乏腹诊的依据,方证辨证就失去了明确的目标。正如汤本求真在《皇汉医学》“腹证及诊腹法之重要”一章中所说的那样:“腹者,生之本,故为百病之根,是以诊病必候其腹3药方中的防己应该使用汉防己,这是大冢敬节的经验,值得学习。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇