前言
对于急性缺血性脑卒中的治疗，ADAPT技术以简单、安全、高效的优势成为临床的优良选择。得益于医学和材料、工艺的进步，应用于ADAPT技术的颅内血栓抽吸导管不断升级，来自Penumbra公司的ACETM68抽吸导管于年4月正式获批，来到中国。
抽吸世家，倾心力作；抽吸王者，岂止于大。ACETM68输送性能更佳、抽吸效率更高，配合NeuronMax长鞘，带来更好取栓体验。
本期循健有方·ACE68新品谈邀请医院神经内科-刘*教授团队的胡*教授为大家带来一例ACE68应用实例。
病史简介
患者，女，75岁
主诉：左侧肢体无力伴言语不利3小时。
现病史：患者于3小时前上厕所时突然出现左侧肢体无力，摔倒在地，不能行走，伴言语不利，无头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍、四肢抽搐及大便失禁，家人急性我院卒中中心，行多模态CT评估，颅脑CT平扫示：1、多发腔梗；2、右侧侧脑室旁及基底节区斑片状低密度影；头颅CTA示：右侧大脑中动脉闭塞。经系统评估，患者为右侧大脑中动脉闭塞导致的急性脑梗死，处于溶栓时间窗内，无明显禁忌症，故给予阿替普酶45mg（体重：50kg*0.9mg/kg）静脉溶栓，随后桥接急诊行动脉取栓术。
查体：嗜睡，言语欠流利，计算力、记忆力、定向力、理解力、判断力不合作，右利手，双侧额纹对称，眼裂相等，眼球无凝视，各方向运动充分，无眼震。双侧瞳孔等大，直径2.0mm，对光反应灵敏。左侧鼻唇沟浅，口角向右侧歪斜。双侧软腭运动良好，悬雍垂居中，咽反射存在。伸舌偏左。左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅱ级，右侧肢体V级，肌张力正常，共济试验查体不合作。双侧肱二头肌反射（++），双侧肱三头肌反射（++），双侧桡骨膜反射（++），双侧膝反射（++），双侧跟腱反射（++）。浅深感觉查体不合作。左侧Babinski征阳性，双侧Chaddock征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性。颈部无抵抗，克氏征及布氏征阴性。
既往史：患高血压病20余年，最高血压/mmHg，口服降压药（具体不详），血压控制在/80mmHg左右。冠心病、房颤5年，间断口服倍他乐克，未服用抗凝药物；无糖尿病病史。无乙肝、结核等传染病史及其密切接触史。1年前腰椎骨折行保守治疗。无手术史。无药物、食物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
诊断：1.急性脑梗塞；2.高血压病；3.冠心病；4.心房纤颤
术前检查
术前NIHSS评分：11分；ASPECT评分：8分。
术前CT：术前CTA：
手术过程
手术指征：急性右侧大脑中动脉闭塞，发病6小时内，NIHSS评分：11分，给予静脉溶栓+动脉取栓桥接治疗。
手术策略：患者房颤病史（未服用抗凝药物），TOAST分型首先考虑：心源性栓塞，故首选抽吸取栓，必要时支架取栓补充。
手术器材：8F股动脉鞘，NeuronMax长鞘（cm），ACE68，5F多功能导管，2.6m加硬泥鳅导丝，微导管（Rebar-18），微导丝（Synchron2）
急诊DSA
主动脉弓影像右侧颈动脉系统造影，右侧大脑中动脉闭塞
DSA结果：责任血管右侧大脑中动脉闭塞，右侧大脑前动脉经软脑膜支部分代偿。
手术详情
第一步：NeuronMax长鞘（cm），5F多功能导管和2.6m加硬泥鳅导丝构成同轴系统，在5F多功能导管和2.6m加硬泥鳅导丝辅助下，将NeuroMax6F长鞘送至右侧颈内动脉C1段。第二步：由于患者血管迂曲，为保证ACE68顺利通过颈内动脉虹吸段，患者虹吸段形态为“S”型，故给予ACE68塑形“J”型。根据虹吸段形态，对ACE68进行塑形第三步：NeuronMax长鞘（cm），ACE68，微导管（Rebar-18）和微导丝（Synchron2）构成同轴系统，拟在微导管和微导丝的辅助下将ACE68送至右侧大脑中动脉，但ACE68经过颈内动脉虹吸段困难，为增加支撑力，将微导丝和微导管穿过血栓，送至右侧大脑中动脉M2段，在微导丝和微导管的支撑下，ACE68经过颈内动脉虹吸段。在微导丝和微导管的支撑下，ACE68经过颈内动脉虹吸段
第四步：在微导管和微导丝的远端支撑和NeuronMAX的近端支撑下将ACE68送至右侧大脑中动脉。由于右侧颈内末端与右侧大脑中动脉成锐角，ACE68通过时近端成袢，提示近端支撑力不够，故将NeuronMAX送至岩骨段，随后ACE68顺利进入右侧大脑中动脉。
将NeuronMAX送至岩骨段
ACE68顺利进入右侧大脑中动脉
第五步：打开Y阀并轻轻前送ACE68直至Y阀口血流中断，提示此时ACE68与血栓接触，使用连接管将ACE68与负压抽吸装置连接，首先使用50ml注射器抽吸ACE68，在维持注射器负压情况下，将连接管负压开关打开，持续负压抽吸。持续抽吸3min，连接管中未见血液，考虑血栓堵塞ACE68可能，故在持续负压下轻柔缓慢地回撤ACE68导管至体外。生理盐水冲洗ACE68，发现管体内有一红色血栓冲出。造影：右侧大脑中动脉再通。
ACE68与血栓接触
生理盐水冲洗ACE68，发现管体内有一红色血栓冲出
术后造影情况
穿刺到再通时间（分钟）：30min
术后即刻头颅CT：
术后管理：严格控制血压在90-/60-80mmHg,右美托咪定持续泵入2ml/h(4μg/ml)镇静，改善循环，营养神经，抗凝（24小时头颅CT排除出血后），他汀强化（阿托伐他钙片40mg/晚）及对症等治疗，术后患者左侧肌力3级，NIHSS评分：6分。患者夜间心率低，最低30次/分，给予植入临时起搏器。术后24头颅CT术后即刻头颅CT提示造影剂渗出，24小时后复查头颅CT造影剂渗出明显好转。手术详情
术后一周头颅CT
术后一周情况，言语稍含混，左侧肢体肌力4级，NIHSS评分：3分。患者由于心动过缓，转入心内科行永久心脏起搏器植入术。
病例难点
1、患者术前近端路径评估：①右侧颈总动脉迂曲，8F导引导管到位困难；②右侧颈内动脉虹吸段呈“S”型，ACE68通过困难需要塑形；③右侧颈内动脉和右侧大脑中动脉呈锐角，ACE68进入右侧大脑中动脉时可能存在近端支撑力不足。2、患者术前远端路径评估：依据患者左侧大脑中动脉形态，推测右侧大脑中动脉M1段成角，可能导致抽吸导管与血栓间也成角，影响抽吸效率，最终需要支架和抽吸导管抽拉结合。
个人感悟
???1、NeuronMax长鞘是破解机械取栓近端路径区域的利器，近端支撑力强，远端柔软灵活，易于通过迂曲的颈部血管；本例使用NeuronMax轻松通过迂曲的颈总动脉；
2、抽吸导管到达血栓近端是完成抽吸取栓最重要的一步，ACE68带有塑形针，可根据颈内动脉虹吸段塑形，可以提高抽吸导管到位率，并且ACE68塑形后管腔并无塌陷，不影响其抽吸效率；3、抽吸导管到达血栓近端的过程中，可能出现近端支撑力不足的情况，NeuronMax近端有软头，可将NeuronMax送至颈内动脉岩骨段，提高抽吸导管近端支撑力，进一步提高抽吸导管到位率，基于这一目的，建议使用cm长NeuronMax；4、ACE68内腔较ACE60更大，抽吸血栓的效率高，大脑中动脉M1段抽吸1次就完美再通，没有出现血栓逃逸；5、抽吸时建议采用踹马桶技术+无缝对接抽吸技术。首先使用50ml注射器抽吸ACE68，使在抽吸导管口的血栓因为注射器的“猛抽”力发生形变，移入到导管内，此时在无缝连接抽吸泵，持续抽吸血栓，提高抽吸导管的效率。作者简介
胡*
医院副主任医师医学博士?
医院，神经内一科，副主任医师，医学博士，毕业于第三*医大学。陕西省医学会神经病学分会神经介入学组委员，陕西省卒中学会神经介入学组委员，陕西省保健学会神经内科专业委员会委员，西安医学会神经内科学分会青委会委员，西安市医学会神经介入分会委员。擅长脑血管病、神经危重症、中枢神经系统感染、周围神经病、脱髓鞘病、神经系统变性病等疾病的诊治。长期从事神经介入工作，在急性脑梗死超早期静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓、颅内外动脉狭窄支架植入、颅内外血管非急性闭塞血管内重建等领域积累了较为丰富的经验。目前完成陕西省卫生厅科研课题一项，参与全*“十一五”重大专项课题（NO：08Z）和*队计划项目的研究2项，撰写《中国国防科学技术报告》2分，以第一作者发表CSCD期刊、核心期刊、国际英文期刊15篇，其中SCI收录5篇。
刘*医院
主任医师科室副主任
主任医师，医院，神经内一科副主任。毕业于西安医科大学医疗系，陕西省介入学会常委，陕西省癫痫学会常委，自以来一直从事神经内科工作，目前主要从事脑血管病介入治疗及诊断，包括颅内动脉狭窄，颈动脉狭窄支架成形术等，脑动脉瘤、脑动静脉畸形栓塞术等，超早期动脉溶栓，取栓等，脑静脉系统溶栓等，除此之外，对神经系统常见疾病如帕金森病等变性疾病，及运动神经元病，癫痫，神经系统感染性疾病等有较丰富经验。
更多精彩内容
Re