案例：
陈某,女,68岁,患帕金森病5年余,长期服用抗帕金森病药。年1月25日就诊。诉近半年来心情低落,悲观,忆及往事多落泪,焦虑,遇事易慌张,烦躁不安,易怒,入睡困难,噩梦连连,晨起头晕不适,家属诉其时有梦中大喊大叫、手舞足蹈。
刻下症:形体肥胖,精神疲倦,面无表情,面色潮红,肢体震颤,善太息,焦虑,烦躁易怒,食少,口苦口干,眠差,噩梦多,大便干结,临厕往往努挣,约五六日1次,舌红,苔白,脉弦。长期需口服氯硝西泮片方可勉强入眠。
西医诊断:帕金森病伴发非运动症状;
中医诊断:颤证、郁证、不寐、便秘,辨证为肝郁化火,郁热扰神,热结肠道。
治以疏肝泄热,重镇安神。
方拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减,处方下:
北柴胡15g,*芩10g,桂枝15g,法半夏10g,茯苓20g,龙骨20g,牡蛎20g,大*5g,酸枣仁15g,生地*20g,火麻仁10g,郁李仁10g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。
7剂后复诊,患者诉全身较前舒畅,心情低落、落泪、惊恐情况较前减少,睡眠质量有所改善,家属诉近1周未见其梦中呼喊,大便次数增加,约二三日1次,仍有口苦口干,多梦,大便干,舌暗淡,苔白,脉弦。守前方,嘱患者继续服药14剂。
三诊时自诉诸症好转,心情舒畅,惊恐消失,近1周已停用氯硝西泮片,睡眠质量未见下降,大便二三日1次,排便不需努挣。
按语:患者平素情志不舒,肝失条达,肝气郁滞,故见情绪低落、悲观、善太息;郁久化火,灼伤津液,故见口干口苦;热扰神明,心神逆乱,故见胆小易惊、烦躁易怒、失眠、梦多;热结肠道,伤及津液,故见便秘。虽然患者主诉繁多,但根据方证对应原则分析可知,本例为典型的胸满烦惊的柴胡加龙骨牡蛎汤证。从药证分析,形体肥胖、情绪低落、悲观、善太息、口干口苦、脉弦为柴胡药证;胆小易惊、烦躁易怒、多梦为龙骨、牡蛎药证;便秘为大*、生地*、火麻仁、郁李仁药证;失眠为酸枣仁、茯苓药证。全方合用升降兼顾,祛邪不伤正,共奏调畅气机、疏肝泄热、重镇安神之功。
帕金森病非运动症状往往表现为抑郁焦虑、胆小易惊、失眠、快速动眼睡眠期行为障碍、便秘、尿失禁或尿潴留、认知功能损害、胡言乱语等,与柴胡加龙骨牡蛎汤证大部分契合,尤其与主证胸满烦惊表现极为相似。根据方证对应关系,当证与方大部分契合时,可在原方基础上进行化裁。
帕金森病伴发非运动症状尚无中医病名,可单独成病,归属于“郁证”“不寐”“便秘”等。这些非运动症状虽属不同疾病,根据中医学异病同治理论,在病机一致的基础上可巧用经方同时治疗多个疾病。此外,非运动症状是在颤证的病理基础上出现,其发生与颤证的基本病机密切相关,然而当非运动症状表现更为突出时,更多的是由于气机郁滞,少阳枢机不利,病位在肝胆、心、三焦、大肠。肝主情志,气机郁滞,则见焦虑抑郁情绪;郁久化火,扰及心神,心神逆乱,则见恐惧、失眠、快速动眼睡眠期行为障碍;枢机不利,三焦气化失常致水液排泄障碍,则见小便失禁或尿潴留;热结聚于肠道,灼伤津液,肠道失于濡润,则见便秘。综上所述,柴胡加龙骨牡蛎汤证与帕金森病非运动症状的病机一致,症状也基本一致,临证时见帕金森病非运动症状,可用柴胡加龙骨牡蛎汤为基础方进行化裁。
柴胡加龙骨牡蛎汤证中“胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧”的关键指征为“胸满烦惊”,即胸胁部胀满不适或憋闷,烦躁,不寐,胆小易惊恐,噩梦连连,梦语喃喃,梦中易惊醒。纵观本条文,本方证还表现为小便不利,谵语,身体困重,不可自主转侧,行动欠灵活。除上述症状外,《类聚方广义》中认为本方还可治“大便难”。
它小柴胡汤证加桂枝、茯苓、大*、龙骨、牡蛎和铅丹药证组成。
金代成无己在《注解伤寒论》中提到:“与柴胡汤以除胸满而烦,加龙骨、牡蛎、铅丹收敛神气而镇惊;加茯苓以行津液,利小便;加大*以逐胃热,止谵语;加桂枝以行阳气而解身重。”
喻嘉言《尚论篇》曰:“人参、茯苓之补,以益心虚;丹铅之重,以镇心惊;龙骨、牡蛎之涩,以为载神之舟楫,一方而批郄导窍,全收安内攘外之功。”
小柴胡汤证可见往来寒热、胸胁苦满、郁郁寡欢、不欲饮食、心烦、喜呕、口苦、咽干、目眩等,柴胡加龙骨牡蛎汤是以小柴胡汤为基础方进行化裁,因此也可主治上述症状。
汗出、烦躁、惊恐、不寐、噩梦为龙骨、牡蛎药证;
大便秘结、谵语为大*药证;
心中悸动不安为桂枝药证;
心下悸、小便不利为茯苓药证。
综上可知,本方的药证与大部分帕金森病非运动症状诸症重叠,临证时可根据患者主诉进行加减。
如失眠更甚者,加用酸枣仁、夜交藤等宁心安神;
便秘更甚者加用枳实、厚朴等加强行气通便;
焦虑抑郁者加用佛手、合欢花;
口干口苦者去生姜加荔枝核、无患子根;
伴有肢体酸痛不适者,加用延胡索、细辛等止痛;
伴有肢体浮肿者加用麻*、附子以利水消肿。
梁敏琴,杨楠.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗帕金森病非运动症状的方证对应探讨[J].中医杂志,,59(24):-+.如有侵权请联系删除，谢谢。
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