《多发性骨髓瘤中西医结合诊疗共识》由中国医药教育协会血液学专业委员会、中国中西医结合学会血液学专业委员会骨髓瘤专家委员会共同制定，新版共识的发布是对中国多发性骨髓瘤（MM）领域快速发展以及业内专家学术造诣的充分肯定，对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。
精彩的节目已经播出六期，在我们热烈期盼下，终于到了互动答疑环节，来自山医院的徐瑞荣教授在线为大家进行答疑，解答多发性骨髓瘤中西医结合治疗的临床应用相关问题。
答疑
Q许多骨髓瘤患者在进行西医为主化疗的同时也在积极地寻求中医的疗法，那么从中医的角度对骨髓瘤发病机制如何解释？
A徐瑞荣教授：多发性骨髓瘤是一种相对慢性的血液系统恶性肿瘤，目前还没有完全治愈的方法，现在的治疗目标为追求患者的长期生存。在骨髓瘤现有新药的治疗措施外，还有约2/3的患者在进行中医治疗。中医如何配合化疗、靶向治疗等西医疗法需要进一步研究。
中医对骨髓瘤的认识包括几个概念。首先，骨髓瘤发病于骨，肾主骨，因此骨髓瘤病变来自于中医的肾系；久病于肾，因此病程较长；肾为先天之本，因此遗传因素会有影响。其次，肾主骨生髓，由于肾不能发挥养气、化精、生精、生血的功能，髓也发生变化。最后，中医中认为，瘤是类似虫蚀对骨的侵害。总之，中医认为多发性骨髓瘤是由于肾虚导致生髓的异常，同时出现*、邪、淤、痰等，形成骨髓瘤病灶。
中医对多发性骨髓瘤的治疗以治肾为主，还包括肿瘤的治疗，因此中医发挥袪邪、解*的功效，类似于抑癌、抗癌的作用，可以使用软坚散结的药物如夏枯草、荔枝核；解*化瘀的药物如白花蛇舌草、半枝莲、重楼、山慈菇等；活血化瘀的药物如三棱、莪术，甚至地龙、蜈蚣等。在中医治疗多发性骨髓瘤的过程中，既有理论基础又有药物选择，涵盖了大多数多发性骨髓瘤患者的适应症。
Q中医讲究辨证治疗，在多发性骨髓瘤的维持阶段，您认为化疗前期、中期、后期中西医结合治疗MM的重点是什么？
A徐瑞荣教授：辨证治疗是中医的核心，现代医学提倡的个体化治疗也是中医辨证治疗的延伸。维持治疗是在患者前期取得较好的缓解后进行的延长复发时间的治疗，而化疗前、中、后期的中西医结合治疗是一个复杂但有趣的问题。
化疗前期，由于骨髓瘤的病理机制为肾主生骨髓，这一阶段中西医结合治疗首先应调整患者的整体状况，如贫血、血小板减少的出血、消化异常、骨骼疼痛、肾功能受损等，根据患者最突出的临床表现选用中医中药治疗。这一阶段治疗以补法为主，常用方剂包括四君子汤、六君子丸等。由于疾病与精神状态也有关系，也可以使用调理神志的药物如小柴胡汤、四逆散、柴胡、陈皮、川芎等。
化疗中期，中医应与化疗药物共同发挥作用。如胃肠道反应较重的患者可以使用小半夏汤；生活中可以使用药食同源的生姜改善消化道症状；也可以使用半夏泻心汤，寒热并用，辛开苦降，打开中焦的血脉流通。
化疗后期，由于治疗对身体自身的伤害，应补充正气、阳气、精血，因此最好使用补气、养血、调经的药物。补气药物包括人参、*参、茯苓、白术等；养血的药物包括熟地、枸杞子等；补肾药物包括山药、山萸肉、熟地等。
通过以上方法，可以在骨髓瘤治疗的前期、中期、后期形成完整的辨证施治的中西医结合治疗方案。
Q骨髓瘤病情处于非进展期或者平台期维持的患者，对于不能手术的MM患者，中医的个体化治疗方案如何定制？可以举例说明吗？
A徐瑞荣教授：中医非常讲究个体化治疗。对于不适合移植的部分人群，在缓解期或平台期相对稳定维持的患者应强调补肾、化瘀、益气、养心，可以选用的方剂包括知柏地*丸、金匮肾气丸、左归丸、右归丸等。中医讲究“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，因此类似PD-1等免疫检查点药物也引用了中医中的部分概念，达到控制肿瘤细胞生长的目标。清除残留骨髓瘤细胞的药物主要是软坚散结、活血化瘀类药物如重楼、山慈菇等，还有化瘀的药物如三棱、莪术、郁金、丹参、鸡血藤等。对于外周神经损伤、血栓等可以适当应用炒地龙、水蛭、桂枝、*芪，*芪桂枝五物汤和补阳还五汤对神经系统并发症有非常好的疗效。一例由于硼替佐米神经系统*性发生下肢瘫痪、大小便失禁的患者使用补阳还五汤灌肠配合针灸治疗后，消化道症状逐渐改善，并恢复了部分运动功能，通过康复治疗有望回归正常生活。
Q患者女性，66岁，多发性骨髓瘤三期，中医治疗MM有哪些食疗方法可以配合或者辅助西医化疗药物治疗？
A徐瑞荣教授：对于骨髓瘤患者，日常生活中的食疗很重要。中医讲究药食同源，因此可以吃常用材质的食品如菌类，香菇、平菇、蘑菇等，具有补气的作用。山药、白扁豆、赤小豆可以补气、健脾、利食。慢性肾功能损伤的患者可以用红小豆、薏米仁熬粥或煮水喝。鸡内金焙干磨粉可以促进消化吸收，健脾养胃。口干烦躁的患者可以石斛、麦冬、枸杞泡水。疼痛严重的患者可以在饮食中加入天麻。化疗药物过于强烈，中焦受损的患者可以使用小半夏汤或生姜、大枣。浮小麦等可以补气。化疗药引起便秘的患者可以吃菠菜、芹菜、豆腐类的。凝血功能不好的患者可以吃小蓟。口臭火气重的患者可以用败酱草或苦菜煮水或生吃。在日常生活中根据不同症状表现配合不同食疗方法，能够与化疗相辅相成。
Q患者49岁，男性，患病确诊2周。请问多发性骨髓瘤早期可以用中医的疗法治愈吗？如果不能用中医的疗法治愈，中西医结合的方法如何治疗？
A徐瑞荣教授：骨髓瘤目前还没有治愈的概念，我们的治疗目标是患者能够长期存活。这位患者相对年轻，确诊时间较短，如果通过评估为高危患者或有条件进行自体移植，应积极主张自体造血干细胞移植，在维持治疗中配合中医中药的方法。若为低危患者或不适合、不愿意进行自体移植，为了降低复发几率，早期药物治疗应加强。中医中，扶正祛邪是大的前提，袪邪的比重应该加大。活血化瘀的力量要更强，使用丹参、三棱、莪术、川芎等药物的量要更重。也可以使用以*攻*类的药物，如蜈蚣、蚂蟥等，维持治疗中年轻患者也可以使用雄*、青黛等。这位患者较年轻，还应进行补肾的治疗，使用*精、*芪、山萸肉、熟地、山药、肉苁蓉、菟丝子、补骨脂、骨碎补等药物。随着后续治疗疾病好转可以换用补肾阴、肾阳的药物，在不同时期结合不同方法，达到长期生存的目的。
Q结合多发性骨髓瘤的临床表现，从中医的角度如何辨证治疗？
A徐瑞荣教授：中医的辨证治疗是中医的根和*。肾是先天之本，脾是后天之本，肾属下焦，脾胃属中焦，因此多发性骨髓瘤是中下二焦的病变，可以从以下几方面辨证分型。
首先，多发性骨髓瘤存在肾虚，其中肾阴虚和肾阳虚都有骨痛症状，肾阴虚表现为火旺、烦躁、大便干、口干、津液不足，肾阳虚表现为肾功能损害、水肿、尿蛋白、没有精神。肾阳虚的患者可以使用右归丸、金匮肾气丸，加用补肾阳的药物如肉桂、附子、甚至乌头、五味子、鹿角胶。
多发性骨髓瘤患者还有贫血、头晕、乏力的症状，辨证叫气血不足。治疗气血不足最经典的方剂为四君子汤，由人参、白术、茯苓、甘草四味药组成，其他补气方式可以在此基础上变化，四君子汤加四物汤为八珍汤，还有香砂养胃丸、香砂六君子汤等补气方法也很实用，在药店中可以购买。
最后由于痰淤*血，多发性骨髓瘤患者会出现骨痛的症状，治疗应化瘀、解*、祛痰，常用以*攻*的药物。有热*的患者可以用清瘟败*饮，凉血解*汤，三*汤等药物，也可以使用海藻、昆布、荔枝核等化瘀散结的药物。
我们应在治疗中把握阴阳辨证，从不同角度理解，加强中西医结合。
Q中医药治疗MM，特别是缓解后的维持治疗有不可替代的作用，您认为中西医结合治疗MM的着眼点是？
A徐瑞荣教授：在骨髓瘤的治疗中维持治疗非常重要。中医在维持治疗中的应用，首先要判断疾病程度。达到很好的缓解甚至分子生物学缓解的患者应从发病机理上进行中医的维持治疗，常用方法为益精养髓，常用药物包括阳经的肉苁蓉、菟丝子、补骨脂以及阴经的龟版胶、枸杞、郁金、旱田草，山萸肉、熟地*等。若患者缓解深度不足，肿瘤负荷较高，应加重活血化瘀、软坚散结、清热解*、抗癌抑瘤的药物，包括山慈菇，重楼、蜈蚣、全蝎、水蛭、雄*、青黛、夏枯草、荔枝核，郁金等，不同患者根据不同特点，药物运用侧重点不同。
关于骨髓瘤并发症的管理，带状疱疹可以在神经疼痛的地方外用中药，也可以服用调养神经的药物如*芪桂枝五物汤等。骨痛可以通过化瘀、止痛、舒缓经脉或针灸治疗缓解。血栓形成的患者可以将水蛭研磨成粉冲服。精神状态不佳的患者可以泡玫瑰花水加枸杞，女性可以服红花水调整月经，长期贫血的患者可以使用补气的四君子汤加生姜大枣调养脾胃。
总体而言，骨髓瘤的维持治疗需要根据残存的骨髓瘤细胞决定，还需要配合调整胃肠功能，改善贫血，达到长期生存的目标，避免复发，实现中西医结合治疗的目的。
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专家简介
徐瑞荣教授
山医院血液病科室带头人
血液病科主任医学博士
中华中医药学会血液病分会副主任委员
世界中医药学会联合会血液病专业委员会常务理事
中国中西医结合学会血液病专业委员会副主任委员
中国中西医结合学会血液病专业委员会多发性骨髓瘤工作组组长
山东省医师协会血液医师分会副主任委员
山东省医学会血液病学会副主任委员
山东中西医结合学会血液病学专业委员会主任委员
山东省老年医学学会血液病学专业委员会副主任委员
主持国家自然科学基金课题4项、国家十一五科技支撑计划课题1项，获省级科研成果奖8项，主编著作5部，译著1部，副主编“十一五”国家级本科规划教材2部，参编卫生部十一五研究生规划教材1部，发表文章余篇。
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