北京知名青春痘医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/210111/8578752.html近日，笔者浏览丁香园论坛，发现临床医生在遇到严重过敏反应抢救时，对于肾上腺素初始治疗的时机、剂量和给药途径等问题仍然感到困惑。现就其中4个比较集中的话题进行讨论，欢迎大家留言参与，分享你的观点和建议。Q1：严重过敏反应如何明确诊断？怎样把握肾上腺素使用时机？A医生：亲历了几例过敏性休克，印象中只有1例使用肾上腺素，大多数都是多巴胺、激素处理。也许跟不敢百分百明确是否系过敏引起的有关，就优先考虑对症处理。在明确严重过敏反应的情况下，当遇到血压低，使用没有问题；当血压还没有低，而有明显气喘，水肿明显时，是否使用，觉得有点争议；若出现大汗淋漓，血压开始下降，气喘未见好转，就及时上肾上腺素了。可见，令A医生感到困惑的问题是：如何明确诊断患者发生了严重过敏反应？然后是使用肾上腺素的时机问题。文献报道，年世界过敏组织(WAO)重新定义了严重过敏反应，更新了诊断标准。更新后的定义为「严重过敏反应是一种严重的系统性超敏反应，通常迅速发生并可导致死亡，累及呼吸系统和/或心血管系统的重度反应具有潜在致死性，可无典型的皮肤表现或心血管休克症状」。更新后的诊断标准，如符合以下2项标准之一提示发生严重过敏反应的可能性极大：1.数分钟至数小时内急性发作的皮肤和/或黏膜症状（如全身荨麻疹、瘙痒或潮红、唇-舌-腭垂水肿），并伴发以下至少1种症状：a.呼吸道症状（如呼吸困难、喘息/支气管痉挛、喘鸣、PEF下降、低氧血症）b.血压下降或伴终末器官功能不全（循环衰竭、晕厥、尿便失禁）c.严重的胃肠道症状（如剧烈腹绞痛，反复呕吐），尤其是在非食物变应原暴露后2.暴露已知或可疑的变应原b之后数分钟至数小时c内急性发作的血压降低*或支气管痉挛/喉部症状a，可无典型的皮肤症状。*低血压定义：同年NIAID/FAAN诊断表现a.喉部症状包括：喉鸣，声音改变，吞咽困难b.变应原是指可诱发免疫反应导致过敏反应的物质，通常为蛋白；大部分变应原通过IgE介导的免疫反应途径，非变应原诱因可通过非IgE途径（如直接活化肥大细胞）c.大部分过敏反应发生暴露变应原的1～2h，一般可能更快；但对于某些食物变应原如α-Gal或免疫治疗，可发生迟发性反应（大于10h）。从中可见：严重过敏反应≠过敏性休克，严重过敏反应是一种比「过敏性休克」范围宽广许多的综合征，使用肾上腺素的时机不能只以血压下降为主要依据。因此，治疗目标应当是早期识别严重过敏反应和使用肾上腺素治疗，以防止进展至出现危及生命的呼吸系统和/或心血管症状和体征，包括休克。Q2：给药途径是皮下or肌注？单次给药剂量如何计算？B医生：上级医师给某患者输注参麦注射液，结果喉水肿了，不能出声，患者自己拔掉了输液管，一手扶墙，一手握颈找护士。那天正好值班，紧急给肾上腺素0.3mg，ih，很快患者就好转了。药物发生超敏反应时，呼吸困难提示喉水肿，给予肾上腺素非常重要。可见，B医生发现患者出现严重过敏反应，第一时间给予肾上腺素0.3mg皮下注射，患者情况很快好转。需要注意的是，关于肾上腺素的给药途径，《全身性过敏反应的紧急处理-UpToDate》中给出的答案是：在大多数情况下和所有年龄患者中，肌内注射是初始应用肾上腺素治疗全身性过敏反应的首选给药途径。理由是：相比皮下注射更推荐肌内注射，是因为后者总是能使肾上腺素血浆和组织浓度增加更快。肌内注射也优于静脉推注，因为在许多情况下前者更快、更安全（即，心血管并发症风险更低，如重度高血压和室性心律失常）。关于肾上腺素肌注剂量，任何年龄患者的单次推荐剂量均为0.01mg/kg（最大剂量0.5mg），通过肌内注射注入大腿中部外侧（股外侧肌）。为方便记忆，可按照下表进行选择：年龄剂量/每次途径成人及大于12岁的儿童0.3～0.5mg肌注6～12岁儿童0.3mg肌注6岁以下儿童0.15mg肌注提醒：应采用1mg/mL肾上腺素制剂，通过1mL注射器来抽取用药剂量。如果患者对单次肌注肾上腺素无反应或反应不足，肌注肾上腺素可每5-15分钟重复给药1次，若有临床需要，间隔时间甚至可以更短。Q3：肾上腺素可以静脉输注吗？C医生：过敏性休克大多数发生在病人输液过程中，护士很有经验，第一反应是换瓶ml或者ml空水，这就意味着静脉通路是开放的，我都是把肾上腺素加入到这瓶空水中，根据血压调节滴速，达到目标血压就行，既避免全部静推导致的心率快，也避免皮下、肌注的起效慢。可见，C医生在抢救过敏性休克时，首选给药途径是静脉输注。那么，静脉输注是否可行？能否作为首选给药途径？需要明确的是：1.肌注是初始应用肾上腺素治疗全身性过?反应的首选给药途径。2.与肌注相比，静脉推注肾上腺素会带来显著更多的给药剂量差错和心血管并发症，因此应尽可能避免。3.肾上腺素可以静脉输注，但要根据指征：
数次肌注肾上腺素且积极液体复苏治疗无效的患者，可能没有得到充分的肌肉组织灌注，这种情况最常发生于出现显著低血压或者症状和体征提示即将休克（头晕、小便失禁和/或大便失禁）的患者。这类患者应接受缓慢静脉输注给予的肾上腺素，根据反应和持续电子血流动力学监测的情况逐步调整输注速率。
静脉输注肾上腺素的给药最好由满足以下条件的临床医生开展：
在血管加压药应用方面接受过培训且富有经验，能够利用血压、心率和功能的连续无创监测结果来逐步调整输注速率(也就是肾上腺素剂量)。
Q4：静脉输注时剂量如何掌握？C医生：过敏性休克大多数发生在病人输液过程中，护士很有经验，第一反应是换瓶ml或者ml空水，这就意味着静脉通路是开放的，我都是把肾上腺素加入到这瓶空水中，根据血压调节滴速，达到目标血压就行，既避免全部静推导致的心率快，也避免皮下、肌注的起效慢。继续以上述话题为例，如果将肾上腺素用于静脉输注时，溶液应如何配制？输注速度如何把握？根据《全身性过敏反应的紧急处理-UpToDate》的建议：1.对于成人和青少年：将规格0.1mg/mL(1:10,)的「心脏」肾上腺素预装注射?(1mg)中所有10mL溶液，都添加到0mL(1L)生理盐水袋中。所得到的1μg/mL溶液，以60mL/h的速率输注即给予1μg/min的肾上腺素。mL/h的速率可给予肾上腺素2μg/min，以此类推。2.对于已接受大量(4L或更多)静脉补液的青少年/成人患者，采用浓度更高的溶液(4μg/mL)更可取。要制备4μg/mL溶液，将0.1mg/mL(1:10,)的肾上腺素注射器中所有10mL溶液，都添加到mL的生理盐水袋中。所得溶液每输注15mL/h即给予肾上腺素1μg/min。如30mL/h即给予2μg/min，45mL/h即给予3μg/min，以此类推。初始输注速率：成人0.1μg/(kg·min)的速率开始静脉输注肾上腺素，每2--3分钟增加0.05μg/(kg·min)，直到血压和灌注改善。最大剂量尚属未知，对每位患者来说都是不同的，但很少有患者需要超过1μg/(kg·min)的剂量。最后提醒：肾上腺素是把双刃剑，用得好是天使，用不好就是魔*。应对临床医护人员加强培训：对于全身性过?反应，及时评估和治疗至关重要，因为可能在数分钟内发生呼吸或心搏骤停和死亡。及时治疗全身性过?反应也很重要，因为全身性过?反应早期阶段的疗效似乎最佳，其依据是观察结果显示肾上腺素注射延迟与患者死亡相关。策划
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