明医门诊第2期中医打造个人品牌的助推器继上周“明医门诊”开业以来，收到了很多老师的分享，但也有老师未能及时参加上一次的活动，这周我们继续。在每个人医生各自的临床生涯中，总是会遇到或难或易，或长或短的病例，有的病例可能真的很鼓舞人心，但也有的病例令医生很是抓耳挠腮，在与这些病例经历无数次的过招之后，感觉已经说不清是我们治愈了它，还是它成就了我们。那么这期的“明医门诊”，为大家带来的就是——“我印象最深刻的一个病例”我印象中最深刻的病例是我第一次给我母亲开方。当时母亲发烧，没精神，有点汗，于是就给她开了桂枝汤原方，由于药房没生姜，其余的药加起来两付才二块八，母亲吃了一付就好了。当时想法还挺幼稚，如果中医药都这么便宜，看病都这么快，中医师靠什么吃饭呢？现在想来还挺好笑的。胡编：就从老师您这“一剂已”的效果，诊费收个都不为过，那您还怕没饭吃？我是一个基层年轻小中医。刚毕业没多久的我，病号也不多。不过有个病号的情况值得一说，和大家分享。有个心脏病的老太太我给她治疗缓解了很多。有一天她突然带着小孙子来找我。说小孙子最近老是嘴里有唾沫口水，一会儿就能有一大口，一上午甚至能吐大半个痰盂，问我能不能治。我观察孩子精神正常，不爱说话但有点调皮。我习惯性的了解一下孩子平时的生活习惯、情绪状况等，得知孩子父母离婚，现在是和继母生活一起，情绪上有些不顺心。舌苔薄白略腻，脉细稍沉。我突然想起上学时学的方剂中《伤寒论》的吴茱萸汤治疗干呕吐涎沫，他这种算不算呢？因为问了病史可能和喝了凉饮料有关，可能偏于寒，又有情绪不舒，或有肝气犯胃，所以用方：人参5g，吴茱萸9半夏5，另外奶奶说孩子晚上偶尔惊醒故加钩藤5茯苓5防风3以平肝。人参另煎兑服，用三片生姜和大枣几个。用药两天后复诊，说好像轻了一点。吐口水不那么频繁了。但是效果不理想，要求快点治疗。于是加大用量，配合疏肝、化湿健脾的药物。方：吴茱萸12，人参5，防风5，芡实10，山药10，香附10，姜半夏6，大枣3个破开，嘱多加生姜，加到“你觉得太多了”的地步。多天后奶奶来买感冒药，我问起她孙子的病，他满脸开心的说：“田大夫你太厉害了，我们跑了市里，省级都去了，都没治好，在你这里五六天好了。你别看年轻，技术确实高明！”由此我发现，伤寒论的东西果然名不虚传，治疗比较单纯的疾病更是效如桴鼓。好像真是“但见一证便是”胡编：依胡编看来，老中医可能治不好一个小病，小中医也未必治不了大病。顺便一说，张仲景如果都骗你了的话，那中医这个圈子也没人可信了。患者，女61岁，晚上口苦嗓子发干，白天不苦，右侧眼睛赤痛，左侧耳鸣，左侧下肢怕冷，胃口可，大便可，小便有时刺痛感，舌苔为阴阳舌，右尺脉无力，左脉弦细无力。分析口苦口干，为肝胆郁热，但是左腿冷，提示热为标，不可过用寒凉。白天不苦晚上苦，肝经当令，考虑肝气升发不足。有眼红赤，同样是肝经热上冲小便刺痛，提示肝经有热，热从下行。无发热恶寒，则无表症，无泻下大便硬，则无里症，病在半表半里，为阴症，辩为厥阴。从肝脾论治。方用四君子汤+柴胡，芍药，少佐桑叶清肝经之热，肉桂散肾经之寒。五剂后，患者复诊情况均有好转。附患者初诊、复诊的舌象如下：胡编:这个病人的舌象看起来很怪。其实一分析也不难。综合来看，初诊舌头两边凸，中间凹，左边无苔，右边苔腻，就是一个肝木不升，脾虚生湿。老师以四君子加柴胡、白芍、桑叶。肉桂，方虽简，法却全。何法？叶天士苦辛酸泻肝之法，培土制木之法。好案！在临床中笔者就遇到了这样一例大便失禁的患者。患者马某，男性，年龄70岁，于年3月就诊，面色黑*，消瘦，双目略混浊，神情自然，有慢支炎病史。自述大便不能自控多年，一有便意就必须上厕所，但是很多时候都拉在了裤裆，大便形态正常（说话时时常咳嗽有痰鸣声，但是没有吐痰，别无别无所苦），无心累气紧，乏力，饮食正常，腰腿不酸软。每天都要徒步行走数里路。舌暗红无苔润，脉弦滑有力。从症状分析患者的病的病位在手阳明大肠经和手太阴肺经。首先考虑是肺失宣降，大肠中清气不能正常提升造成的。但是如果单纯宣肺气并不能临时解决问题，固涩大肠吧，又怕引起便秘，想来想去，决定升阳益气去痰固脱一起来，方药不在多而在精，遂处方：小柴胡合二陈汤加赤石脂禹余粮丸加桔梗，三付药。同仁可能对其它方无异议，唯独为什么用小柴胡呢？小柴胡中柴胡能疏肝升阳半夏能去痰清*芩能肺热，人参能益气。不是刚好和分析的病机对上号吗？后来患者女儿代述三付吃了以后，患者大便恢复了正常。原本以为就收工了，结果过了半年左右，患者又来就诊，病情依旧，这次又按照原来思路开了三付（患者不愿多吃药只好开了三付），药一下腹，病又好了。心想这下总算没问题了吧？结果年1月份患者又来了，说医生啊你的药是好就是病好不利索，你再给看看吧！我那个郁闷呐！心想，让你多吃几付巩固你不吃，这下又犯病了！没法还得看啊。斟酌再三，想起金水六君煎来，患者上有痰湿咳嗽，下有大便失禁，不正符合金水六君煎所治疗的上盛下不足的病情吗！遂处方：当归10g熟地20g陈皮15g
法半夏30g茯苓30g炙甘草10g
三付
这次没有再加收敛固涩的药，心里还是有些犯嘀咕。结果三付过后病人说完全好了。按：从病机看一方面是肾气不足不能统摄大便；一方面是肾气不能化津，津液停聚在肺而成痰。然而无论是从患者的症状描述还是从客观体征上看，都看不出有肾气不足的表现，只能由肾主二便这个方向去分析，才能解释为什么能用金水六君煎治愈。此病一波三折，加之患者服药不积极，让整个治疗过程绵延一年有余。胡编：张景岳的金水六君煎用于痰湿壅于上，精血亏于下的咳嗽，哮喘效果也很好。滑脱一病，还可以参考景岳的胃关煎。补精血生命火，命火生脾土。刘某某，女，54岁
.1.18初诊，头昏欲跌6年余，伴月行经10余日患者自年无明显诱因头晕摔倒几次，后医院行头颅CT示“多发性脑梗塞及小脑萎缩”住院治疗各症状明显改善，但仍有头晕欲倒的症状迁延至今，言语不清。现过更年期仍每月行经10余日，体检：神志清楚，疲乏无力，血压/80mmHg（服药后），心，肺无异常，腹软，无压痛，肝脾未触及，无压痛。食欲尚可，大小便正常，双手脉沉细弱，舌质偏淡，舌苔薄白。
分析：患者头晕欲倒，脉沉细考虑肾阳虚衰兼水气上泛，54岁仍月行经10余日考虑肾阳虚衰及元气不固。其症状很符合《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”条文。故用真武汤合金匮肾气加减。组方：茯苓12g白芍12g黑顺片9g（先煎40分）白术15g桂枝12g泽泻9g*参15g干姜6g怀山药12g熟地12g丹皮9g山茱萸12g陈皮6g生姜3片炙甘草12g大枣3枚（扳）5剂用法：水煎温服日两次.1.27二诊，头晕尚可，小便增多，服药期间一直在行经期间，嘱原方不变继服5剂。.2.22三诊，头晕大减，可不扶物走路，言语稍清，行经已停。嘱继服原方5剂，只加重其中几味中药用量（黑顺片15怀山药20山茱萸20熟地20泽泻15）二三诊均未面诊，因路途过远均为手机联系。.3.16四诊（面诊）患者已可自由行走，独自串门，自1月29日停经后再未来月经至今，精神可，饮食可，大小便正常，言语可表达但有不清，舌质淡红，舌苔薄*，左寸脉沉，左关尺正常，右脉缓。考虑心阳不振，问其是近期是否有心慌胸闷，患者有其心慌。考虑脾肾阳气已起，心阳略显不足。故真武汤合金匮肾气合瓜蒌薤白加减。组方：茯苓15g白芍15g黑顺片9g（先煎40分）白术15g桂枝12g泽泻15g*参15g干姜9g怀山药15g熟地15g丹皮9g山茱萸15g陈皮6g瓜蒌20g薤白10g生麻*6g炙甘草12g生姜3片大枣3枚（扳）5剂按：真武汤治疗脾肾阳虚水气上泛引起的眩晕欲僻地症状是肯定的，其中茯苓，白术利水气，附片，生姜温振脾肾阳气，白芍来润其燥份。案例中病人本应过更年期后闭经，而却每月行经十余日，实为肾元不固而引起的崩漏，故用金匮肾气来固本培元，其中重用山茱肉来收敛固涩。（注：明医全程提供中药）胡编:老师不仅辩证准确，用药精当；关键在于识货啊，用明医的中药，效果能不好吗？看到明医公开课第二期的互动话题，要讨论这个题目，我马上想到了我最近治疗的一个病例。张某，女，56岁，退休教师。主诉：恶寒5月，发热、汗出1月余。现病史：患者于5月前开始出现恶寒，以后背及下肢为甚，当时无伴发热，患者未重视，1月前，患者因起居不慎，出现发热，当时测体温38.5℃，医院就诊，给予静脉输液治疗，后患者出现腹泻，对症治疗后，腹泻止，但此后患者开始出现反复发热，大汗出。甚时一日达20余次，自觉发热，热后汗出，时间无明显规律。自觉发热时测体温均正常。一诊：年10月23日症见：神清神疲，情绪焦虑，面色晦暗，体倦乏力，着厚衣物，不能活动，动则汗出，恶寒，以后背及双膝关节、小腿冷痛、麻木为主，发热，但测体温正常；鼻塞，午后出现流涕，常于平躺时咽喉部有异物感（患者自诉为鼻涕），次日晨起后可咯出少量泡沫痰；胃脘部有胀满感，胃中水声渌渌；大便稀溏，每日两次，小便可，纳可，眠差，常因四肢不温无法入睡。舌质黯，苔滑腻，舌边齿痕，脉细沉。辩证：营卫不和，脾胃虚寒治则：调和营卫，温中和胃考虑患者有营卫不调和，所以运用了桂枝汤，且患者有中焦虚寒的表现，正是理中汤适应症。所以以桂枝汤合理中汤投之，并交代患者服用方法：上方浸泡20分钟，连煎两次，每次10-15分钟，两次药汁混合，每次50ml,每日5次，服药后服热稀粥。二诊：年10月27日患者于24日午餐后服用第一剂药物时，出汗较多，次日汗出减少，第二日时未再出汗，恶寒较前好转，但仍有发热，但时间缩短。服药后第三日，患者外出活动后，再次出现三次大汗，再次出现恶寒。患者自觉精神较前好转，乏力减轻，但仍觉恶寒，仍以后背及小腿处胃甚。大便仍稀溏，但每日一次。舌质黯，苔白微腻，脉细沉。患者病情好转，故而守方守则。三诊：年10月29日患者仍有汗出，发热，但每日次数仅为一次，且为小汗，活动后未再出现汗出，鼻塞有所好转，流鼻涕时间有所延后，与晚餐后出现，大便开始成形，小便可，后背处恶寒有所改善，小腿处仍冷痛、麻木。患者有小腿麻木，冷痛，舌质黯等均符合“外证身体不仁，如风痹状”的特征。故而使用温、补、通、调，具有益气通阳，和营行痹之*芪桂枝五物汤。并加入活血通络之鸡血藤、木瓜、当归，以加强活血通络、温经散寒之功。四诊：年11月24日因患者加重有事，未及时复诊，但于11月5日电话告之，服药后溃疡已痊愈，恶寒明显改善，天气渐冷，但未加衣服，后背及小腿处始觉温暖感。大便成形，每日一次，睡眠明显改善，睡时手足均觉温暖。故嘱其守方再付5剂。患者于11月24日复诊，告之诸症均明显改善，已无发热、汗出、恶寒。目前仅觉轻微乏力，腹中肠鸣。舌质淡黯，苔薄白，脉细。为什么说这个病例是我印象最深刻的病例呢？在治疗这个病例的时候，让我觉得奇怪的是为什么在治疗出汗的同时，患者鼻鸣，咽喉部异物感会逐渐的好转？故而重读《伤寒论》：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。看到这条条文，我恍然大悟，原来这本来就是桂枝汤的兼症啊。胡编:“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇